關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理模式的討論

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一、醫(yī)院實(shí)施質(zhì)量管理的重要性

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和技術(shù)的迅猛發(fā)展，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，隨著人們的健康意識(shí)和價(jià)值觀的變化，社會(huì)的綜合期望值在不斷地提高。人們對(duì)醫(yī)院的總體服務(wù)模式、服務(wù)范疇、服務(wù)要求、服務(wù)深度及其可得性、可靠性、安全性、文明性提出了更加廣泛的、新的、更高的要求，這種“大質(zhì)量觀”,勢(shì)必要求醫(yī)院必須堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化質(zhì)量管理。特別是我國(guó)加入WTO.以后，在多元化醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)中，最關(guān)鍵的是質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)。因此，競(jìng)爭(zhēng)靠質(zhì)量，質(zhì)量靠管理，管理出效益，優(yōu)質(zhì)高效低耗，既是醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的核心，也是醫(yī)院管理的目的。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的永恒主題！

      二、醫(yī)院的質(zhì)量管理現(xiàn)狀

　　目前醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀：一是大部分醫(yī)院的管理者對(duì)入世和醫(yī)療改革后的醫(yī)療市場(chǎng)的嚴(yán)峻形勢(shì)估計(jì)不足；醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，缺乏經(jīng)常性質(zhì)控活動(dòng)，協(xié)調(diào)工作不到位，就事論事；缺乏防微杜漸的組織管理措施，普遍存在著主觀考核，扣分、罰獎(jiǎng)金等代替標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理的現(xiàn)象。二是醫(yī)療質(zhì)量管理制度流于形式。上級(jí)強(qiáng)調(diào)時(shí)嚴(yán)一陣子，下邊出現(xiàn)問(wèn)題抓一陣子，不抓不問(wèn)松一陣子。實(shí)踐證明，在沒(méi)有健全的質(zhì)量監(jiān)控手段的情況下，感覺(jué)沒(méi)問(wèn)題的時(shí)候，將可能潛伏更大的風(fēng)險(xiǎn)，孕育著巨大危機(jī)。三是查房制度落實(shí)不徹底；疑難病例、死亡病例、術(shù)前等重要討論不夠及時(shí)、不夠認(rèn)真；醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)，病史描述不確切；會(huì)診搶救互相推諉；基礎(chǔ)護(hù)理不到位，需要醫(yī)護(hù)相互補(bǔ)臺(tái)的時(shí)候卻“拆臺(tái)”等現(xiàn)象都是醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠落實(shí)的具體體現(xiàn)。這些醫(yī)療工作中“司空見(jiàn)慣”的現(xiàn)象，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的主要隱患。

      三、醫(yī)院質(zhì)量管理的模式

　　綜觀幾十年來(lái)我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展歷程，走的是外延擴(kuò)展，內(nèi)涵加深的“T”字形軌道。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量限定為對(duì)醫(yī)療效果的評(píng)價(jià)，是一種狹義的醫(yī)療質(zhì)量概念。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理、社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。它將醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在特性與外在特性有機(jī)地結(jié)合在一起，體現(xiàn)了新時(shí)期對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出的新要求。因此，現(xiàn)階段有效的醫(yī)療管理策略主要表現(xiàn)在從質(zhì)量概念、管理結(jié)構(gòu)和控制體系及服務(wù)質(zhì)量的深化，并形成了多種管理方法。如實(shí)時(shí)控制的醫(yī)療質(zhì)量管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與質(zhì)量管理創(chuàng)新相結(jié)合的質(zhì)量管理；引入ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證的質(zhì)量管理；引入循征醫(yī)學(xué)思想的質(zhì)量管理；發(fā)展臨床途徑的質(zhì)量管理等。

　　1.實(shí)時(shí)控制的醫(yī)療質(zhì)量管理。

      實(shí)時(shí)控制的醫(yī)療質(zhì)量管理是指遵循醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效地控制。它促進(jìn)了目前醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)結(jié)構(gòu)的形成。即基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量管理的三級(jí)結(jié)構(gòu)互相制約，互相影響，以提高醫(yī)療質(zhì)量為最終目的。

　　傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量控制以終末質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋為主，較少涉及基礎(chǔ)質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對(duì)于這種以事后管理為主的質(zhì)量管理而言，病人已出院、病人也為出院的終末，盡管可以通過(guò)終末質(zhì)量評(píng)價(jià)在一定程度上積累經(jīng)驗(yàn)、通過(guò)反饋間接控制下一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，從而達(dá)到提高管理水平的目的，但并不能很好地預(yù)防醫(yī)療缺陷，給病人造成的不良后果通常難以彌補(bǔ)。

　　而醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制是運(yùn)用控制論和論的基本理論，采用決策技術(shù)、預(yù)測(cè)技術(shù)和模擬技術(shù)，把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合起來(lái)，建立一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，即通過(guò)綜合醫(yī)療過(guò)程的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場(chǎng)控制的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)的有效監(jiān)測(cè)和控制DEF.它克服了傳統(tǒng)質(zhì)量管理只注重“治”的缺點(diǎn)，而建立一個(gè)既可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，通過(guò)加強(qiáng)過(guò)程管理和發(fā)揮“預(yù)防”作用，以期達(dá)到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平的目的。

　　醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)控制、病種質(zhì)量實(shí)時(shí)控制、病案質(zhì)量實(shí)時(shí)控制即是基于此原理得以實(shí)現(xiàn)的。目前常用的臨床病種醫(yī)療質(zhì)量管理即實(shí)行病種病例分型和分級(jí)管理制度，它的特點(diǎn)是：其一，有利于實(shí)現(xiàn)臨床診療工作的全面質(zhì)量管理；其二，診療技術(shù)規(guī)范化；其三，能夠?qū)Σ》N病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行量化的客觀評(píng)價(jià)；其四，能夠彌補(bǔ)只用傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療產(chǎn)出管理等缺點(diǎn)，并能避免醫(yī)療工作單純追求數(shù)量而忽視質(zhì)量的嚴(yán)重弊端；其五，有利于對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的因素進(jìn)行要因分析，以采取措施；其六，可以對(duì)全院、科室和醫(yī)生個(gè)人進(jìn)行水平和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及考核；其七，便于醫(yī)療資源投入的管理，降低醫(yī)療消耗；其八，有利于加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，實(shí)現(xiàn)全院三級(jí)質(zhì)控。

　　2.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與質(zhì)量管理創(chuàng)新相結(jié)合的質(zhì)量管理。

      持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。對(duì)質(zhì)量提出的新要求是質(zhì)量改進(jìn)和質(zhì)量管理創(chuàng)新的最直接的動(dòng)力之一。來(lái)自病人、社會(huì)公眾、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院自身的高質(zhì)量需求都要求醫(yī)院必須持續(xù)不斷地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和質(zhì)量管理創(chuàng)新。

　　持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)要求在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，以內(nèi)部顧客和外部顧客的需求為動(dòng)力，改變傳統(tǒng)事后管理的回顧性個(gè)案分析方式，而采用持續(xù)的針對(duì)具體過(guò)程問(wèn)題的資料、質(zhì)量評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，從而提高質(zhì)量。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、管理者、病人及其家屬乃至社會(huì)均應(yīng)共同參與質(zhì)量控制活動(dòng)。

　　3.引入ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證的質(zhì)量管理。

      醫(yī)院要加強(qiáng)質(zhì)量管理、要開(kāi)拓國(guó)際市場(chǎng)就應(yīng)引入ISO9000族的先進(jìn)管理思想和方式，建立醫(yī)院質(zhì)量保證體系，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療行為以及醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，以更好地提高醫(yī)院質(zhì)量，達(dá)到社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

　　然而，ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)畢竟是以管理企業(yè)為基礎(chǔ)而誕生的，缺少對(duì)醫(yī)院的針對(duì)性，其原標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院管理范圍內(nèi)的等同理解尚待進(jìn)一步深入，同時(shí)也迫切需要制定一個(gè)適用于醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)，該項(xiàng)研究目前正在進(jìn)行。另外，醫(yī)院開(kāi)展ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證的經(jīng)驗(yàn)也仍然是不成熟的，仍需不斷總結(jié)?？蓮氖r(shí)、省力、增強(qiáng)個(gè)體適用性幾個(gè)角度考慮。如通過(guò)ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證，達(dá)到質(zhì)量管理的規(guī)范有序，從而省時(shí)、省力；通過(guò)適用于不同人群的醫(yī)療服務(wù)策劃和實(shí)現(xiàn)，達(dá)到顧客需求的個(gè)體化滿足等等。

　　4.引入循征醫(yī)學(xué)思想的質(zhì)量管理。

      循征醫(yī)學(xué)是近年來(lái)國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的新趨勢(shì)，是一個(gè)遵循當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。其中心思想是負(fù)責(zé)、明確、明智的利用已有最好證據(jù)來(lái)決定每個(gè)病人的診治，其目的是要把最新研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合。它強(qiáng)調(diào)以國(guó)際公認(rèn)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果作為評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性的最基本依據(jù)，它促進(jìn)了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。

　　加強(qiáng)醫(yī)院管理，不能局限在局部的、現(xiàn)象的、經(jīng)驗(yàn)的層面上，應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的原則和方法。在全面的調(diào)查研究、借鑒、總結(jié)、充分證明的基礎(chǔ)上，提出科學(xué)的、可操作的、效果顯著的方案，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

　　5.發(fā)展臨床途徑的質(zhì)量管理。

      臨床途徑管理是一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式。IU是一種綜合多學(xué)科、多專業(yè)主要臨床干預(yù)措施的疾病醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院有關(guān)專家依據(jù)可獲得的最好的臨床科學(xué)證據(jù)而制定，通常表現(xiàn)為以時(shí)間為序的表格式診療計(jì)劃或路徑圖，包含診斷、化驗(yàn)、檢查、教育指導(dǎo)等多方面內(nèi)容。將IU應(yīng)用于醫(yī)院管理，融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量改進(jìn)等先進(jìn)管理思想，要求不斷對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的內(nèi)容、效果及滿意度進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)、分析、比較和評(píng)價(jià)，既促進(jìn)了診療行為的規(guī)范化，又增進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員的相互協(xié)作、醫(yī)患溝通，同時(shí)也通過(guò)不斷的分析評(píng)價(jià)，輔助進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。國(guó)外實(shí)踐證明，進(jìn)行臨床途徑管理，可以縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，同時(shí)也不削弱臨床醫(yī)療效果。

　　當(dāng)然，“零缺陷”質(zhì)量管理、數(shù)字化質(zhì)量管理、以科學(xué)管理和“文化管理”的有機(jī)結(jié)合為根本的質(zhì)量管理也是有效的質(zhì)量管理策略。將這些管理方法加以運(yùn)用，能更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平。