在電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)的體會

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      電子病歷將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化，具有傳輸速度快、共享性好、存儲方便、管理成本低等顯著優(yōu)點。也因其自身的特點，給醫(yī)療質(zhì)量控制帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。為全面推進“數(shù)字化醫(yī)院”的建設(shè)，本院在原有信息系統(tǒng)及電子病歷應(yīng)用平臺的基礎(chǔ)上于2009年自行研發(fā)了電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制軟件，初步開展電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控工作。下面淺談一下本院在實施電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控中的一些做法和體會。
1 本院在電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控中的做法
       1．1 質(zhì)控人員的選擇與配備本院電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控人員必須具備副高以上職稱，有豐富的臨床工作經(jīng)驗。質(zhì)控人員必須接受《病歷書寫基本規(guī)范》、相關(guān)規(guī)章制度及電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控操作技能等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)。在人員配置上實行兩種管理方式：內(nèi)科系列運行病歷網(wǎng)上質(zhì)控指定專人負(fù)責(zé)，外科系列由每個科室推薦一名副高以上人員每月輪流進行病歷質(zhì)控。外科系列輪轉(zhuǎn)人員輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，能將電子病歷質(zhì)控經(jīng)驗及規(guī)范要求帶回科室，直接提高了科室的病歷書寫質(zhì)量及基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量。通過該方式的實踐，逐步探索出一種最佳的質(zhì)控模式。
     1．2 電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控方法及過程 醫(yī)院將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于電子病歷網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控中，按照質(zhì)量管理工作計劃，認(rèn)真組織實施。質(zhì)控人員在質(zhì)控過程中對發(fā)現(xiàn)的一些細小問題通過軟件信息窗口反饋給主管醫(yī)生，要求及時改正，同時將缺陷登記備案；對一些具有普遍性、共性的或違反原則的問題，每星期向質(zhì)量管理科反饋一次。質(zhì)量管理科以醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進目標(biāo)責(zé)任書的形式將質(zhì)控人員反饋的信息及時反饋給醫(yī)教部，由醫(yī)教部迅速將缺陷信息反饋給相應(yīng)科室，并督促科室整改?？剖艺耐戤厡⒄慕Y(jié)果反饋給醫(yī)教部，醫(yī)教部督查審核簽署意見后報質(zhì)量管理科。如此循環(huán)往復(fù)，不斷加強醫(yī)療病歷質(zhì)量管理。
       1．3 電子病歷存在的問題及質(zhì)控對策 電子病歷模板的應(yīng)用為醫(yī)生提供方便的同時也存在較多問題：個別醫(yī)生病程記錄不及時、記錄不完整或不連續(xù)，復(fù)制以前同類疾病病歷，更有甚者超前“復(fù)制粘貼”，復(fù)制內(nèi)容張冠李戴，前后不一致等。針對目前電子病歷普遍存在的這些最突出問題。本院通過實施電子病歷網(wǎng)絡(luò)實時質(zhì)控和反饋系統(tǒng)，從完善病歷的源頭和過程著手，狠抓突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控，實時監(jiān)測病歷運行情況，對存在的個性問
題迅速通過網(wǎng)絡(luò)反饋系統(tǒng)督促臨床醫(yī)生及時糾正；突出問題由質(zhì)量管理科及時向主管醫(yī)生下書面整改通知書，給予警告并要求及時糾正，屢教不改者與其當(dāng)月獎金分配掛鉤，給予經(jīng)濟處罰。使臨床主管醫(yī)生做到“知錯就改”，逐漸增強電子醫(yī)療文書質(zhì)量意識，提高病歷質(zhì)量。
2 體會
        通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)的實施，逐步體會到了網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)帶給我們的便捷與實效：
       2．1 時效性通過實施電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控，將傳統(tǒng)事后質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)的實時質(zhì)控、事前質(zhì)控。質(zhì)量控制重點從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控中，這既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療活動全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的操作性和效率性。
     2．2 動態(tài)性質(zhì)控人員實時監(jiān)控電子病歷書寫內(nèi)容記錄是否及時、完整、準(zhǔn)確，是否符合規(guī)范要求，如發(fā)現(xiàn)有問題或缺陷通過質(zhì)控軟件信息窗口及時反饋給主管醫(yī)生，要求及時認(rèn)真糾正，有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
    2．3 效率性電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)的實施，提高了病歷質(zhì)控的速度和效率，質(zhì)控人員在一定時間內(nèi)質(zhì)控病歷數(shù)增加，質(zhì)控周期縮短，質(zhì)控的頻率加快。
3 總結(jié)
        隨著醫(yī)院數(shù)字化的深入發(fā)展，電子病歷的廣泛應(yīng)用及電子病歷網(wǎng)路質(zhì)控優(yōu)越性的顯現(xiàn)，電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控將是未來的發(fā)展趨勢，仍需要在技術(shù)上不斷的探索、完善和改進；在實施過程中逐步建立一套完整的質(zhì)控體系，及配套的管理制度和考核機制，才能切實提高電子病歷質(zhì)量。