電子病歷語言架構取決于醫(yī)生需求

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[導讀]醫(yī)院上馬電子病歷的目的是為醫(yī)療提供服務，因此必然有很多病歷是不能實現結構化的，即使在美國，很多醫(yī)療機構做了電子病歷編碼系統，但是仍然要留住能夠讓醫(yī)生自己做備注的部分。長期來看，未來電子病歷將出現結構化和非結構化并存的局面。

標簽：電子病歷公立醫(yī)院

眾所周知，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統，是本輪公立醫(yī)院改革的重要任務之一，電子病歷的建設已經被提到了新醫(yī)改的核心議程。的確，電子病歷建設已經成為當前公立醫(yī)院信息化建設的重中之重。不過，醫(yī)院在建設電子病歷時，不要為了上馬而上馬，還要根據醫(yī)院自身需求進行詳細規(guī)劃。醫(yī)院要在信息化建設和應用達到一定程度后，才能著手建設電子病歷。當醫(yī)生工作站、合理用藥等信息系統建設很完備的時候，電子病歷才能越豐富?！肮び破涫拢叵壤淦鳌?，醫(yī)院上馬電子病歷后，要很好的利用它，使其發(fā)揮最大效果。

醫(yī)院需將更多信息整合到電子病歷中

電子病歷可以給醫(yī)院質量管理提供很多幫助，比如醫(yī)院可以通過分析電子病歷的豐富信息進行感染控制，感染科每天把電子病歷內的患者信息進行分析，可以了解到掌握每個患者的入院時間以及病情，發(fā)現可疑情況，就可即時上報。

醫(yī)院可以把電子病歷中患者信息匯總起來，做成圖表和曲線圖，供醫(yī)生隨時瀏覽和觀看。比如當醫(yī)生拿著移動設備查房時，就可以調出這些信息，包括患者體征信息、膳食信息等。

隨著各地區(qū)域醫(yī)療進程的加快，電子病歷的意義更為重大。因為電子病歷是居民電子健康檔案的基礎，可以成為居民電子健康檔案豐富的數據來源，

由此可見，電子病歷具有很大的能量，關鍵就是醫(yī)院如何用它。醫(yī)院要盡可能的把更多信息整合到電子病歷中，真正形成一個比較完善的電子病歷，使其在醫(yī)療過程中發(fā)揮更大效果。

結構化和非結構化并存

電子病歷經過十幾年的發(fā)展，已經從最初純文字性的向現有的半結構化電子病歷、結構化電子病歷轉變。那么究竟哪種電子病歷更適合醫(yī)院呢?其實，這完全取決于醫(yī)生的需求。如果醫(yī)院全部采用結構化電子病歷，需要醫(yī)生早錄入時一個一個選項去打勾，他們肯定不愿意接受這種方式，因為醫(yī)生還是習慣按照自己熟悉的方式錄入病歷。在這種情況下，結構化電子病歷對數據的二次應用和后續(xù)的分析應用非常重要。此外，醫(yī)院還可以以科室為單位設計很多半結構化病歷，每個科都有自己的病歷模塊，方便醫(yī)生使用。

雖然很多文章分析，結構化是電子病歷未來發(fā)展趨勢。但是上馬電子病歷的目的是為醫(yī)療提供服務，因此必然有很多病歷是不能實現結構化的。即使在美國，很多醫(yī)療機構做了電子病歷編碼系統，但是仍然要留住能夠讓醫(yī)生自己做備注的部分。