醫(yī)院績效核算體系初探

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　　一、醫(yī)院績效核算體系建立原則

　　（一）目標導向性原則

　　核算目的不是單純地評出名次或優(yōu)劣的程度，更重要的是引導和鼓勵被核算的對象向正確的方向和目標發(fā)展。利用核算實際成果對被核算對象的行為加以控制，引導其向目標靠近，即目標導向作用。

　　（二）成本效益原則

　　要求因核算而發(fā)生的費用不能超過核算的收益，否則績效核算就失去了意義。

　　（三）優(yōu)化原則

　　各核算指標構(gòu)成互有內(nèi)在聯(lián)系的若干組、若干層次，體現(xiàn)出很強的系統(tǒng)性。通過各項之間的有機聯(lián)系和合理的數(shù)量關(guān)系，體現(xiàn)出對上述各種關(guān)系的統(tǒng)籌兼顧，達到核算體系的整體功能最優(yōu)、客觀、全面地評價系統(tǒng)的輸出結(jié)果。

　　（四）科學性原則

　　設(shè)計績效體系要有科學的理論作指導，使這一體系能夠在基本概念和邏輯結(jié)構(gòu)上嚴謹、合理，抓住評價對象的實質(zhì)，并具有針對性。

　　（五）通用可比性原則

　　即不同時期以及不同對象間的比較，也即縱向比較和橫向比較?？v向比較的條件是指標系統(tǒng)和各項指標、各種參數(shù)的內(nèi)涵和外延保持穩(wěn)定，用以計算各指標相對值的各個參照值不變。橫向比較即不同對象之間的比較，找出共同點并按共同點設(shè)計核算體系。對于各種具體情況，采取調(diào)整權(quán)重的辦法，綜合評價各對象的情況再加以比較。

　　二、醫(yī)院績效核算體系的衡量與反饋

　　（一）建立績效核算體系衡量尺度

　　醫(yī)院績效核算體系的建立，必須首先確定績效管理目標，再根據(jù)目標分解為相應的績效管理指標，并相應確定績效管理的標準，以確立衡量現(xiàn)代醫(yī)院管理成效的尺子和方法。

　　其一，績效管理目標?？冃繕送ǔＪ菄@國家對醫(yī)療機構(gòu)管理的總體要求、患者對醫(yī)院的基本要求、上級部門或醫(yī)院管理集團及其院長的責任目標來進行設(shè)定的。

　　其二，績效管理指標。其是對醫(yī)院績效管理目標的主要因素進行定量化和定性化，并形成若干子系統(tǒng)。指標制定在醫(yī)院績效管理中幾乎是最重要和最基本的環(huán)節(jié)。

　　其三，績效管理標準。其可分為基本標準、卓越標準、上年同期或歷史同期最好水平標準、計劃標準。一般將大多數(shù)人經(jīng)過努力可達到的工作水平，設(shè)置為基本標準。卓越標準是指對被評估對象未做要求和期望，但是可以達到的績效水平。最好水平標準是被核算對象曾經(jīng)達到的標準，以保證水平不下降或至少保持歷史最好水平。計劃標準是年度目標，是對各指標的實現(xiàn)起到一個導向性的作用，充分考慮外部環(huán)境對醫(yī)院的影響或要求。

　　（二）建立績效監(jiān)督、評價與反饋機制

　　確立了績效目標、指標及各項標準，還必須建立起醫(yī)院、部門或科室、員工的信息溝通渠道，信息的收集、分享、交流是成功實施績效管理的重要保證，包括調(diào)整計劃、提供幫助，及時激勵、上情下達和下情上達，在反饋、溝通過程中達到了績效監(jiān)督的目的。醫(yī)院根據(jù)反饋的結(jié)果對數(shù)據(jù)進行合理調(diào)整后，再將績效核算的結(jié)果即績效工資分配至部門，部門根據(jù)對員工的個人考核結(jié)果再發(fā)放至個人。其體現(xiàn)這一部分工資與員工個人的業(yè)績、部門業(yè)績以及醫(yī)院業(yè)績相結(jié)合，從而進一步加強了薪酬分配的競爭和激勵作用。

　　三、醫(yī)院績效核算體系建立步驟

　　（一）劃分責任單元

　　責任單元是醫(yī)院內(nèi)部按責權(quán)統(tǒng)一的原則劃分的相對獨立的，承擔一定經(jīng)濟責任，并能反映經(jīng)濟責任情況的內(nèi)部單位。責任單元可能由一個或多個建制單位組成。責任單元按控制范圍可為兩類，即成本單元和收益單元。

　　成本單元是指對成本或費用負責的內(nèi)部責任單位，即1只考核所發(fā)生的成本費用，而不考核其收入的責任單位。主要包括行政管理部門如機關(guān)各部、處，如醫(yī)療輔助部門、后勤保障部門等，還有其他不直接獲得醫(yī)療收入的科室或單位。

　　收益單元是指既對成本負責，又對收益負責的內(nèi)部責任單位。其特點是不僅控制成本發(fā)生，而且控制取得的收益，并以收入和成本對比來考核收益。如內(nèi)科、外科等各臨床科室，化驗、放射等醫(yī)學技術(shù)科室等。

　　（二）理清醫(yī)院財務狀況及資產(chǎn)分配情況

　　醫(yī)院的財務狀況由資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)三部分內(nèi)容構(gòu)成。從整體上應把握好流動比率、速動比率、負債比率、凈資產(chǎn)收益率、資本保值增值率等關(guān)鍵性指標。接下來就有必要了解和掌握各責任單元所占用的醫(yī)院資產(chǎn)的情況。由于各責任單元的可控范圍相對狹小，除固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)外基本上屬不可控范圍，故責任單元的占用就以固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)來加以把握。

　　（三）確定績效核算體系的基本指標

　　明確各指標權(quán)數(shù)，確定各指標評定的管理部門。大致可劃分為：財務部門負責對經(jīng)濟效益指標的評定；宣傳部門、聯(lián)系部門對社會效益指標進行評定；醫(yī)療、護理部門對醫(yī)療、護理質(zhì)量指標進行評定；物資管理部門對物資設(shè)備的利用效果指標進行評定；防保部門對院內(nèi)感染、感染報告指標進行評定。業(yè)務統(tǒng)計指標使用信息或病案管理部門提供的數(shù)據(jù)?？冃Ш怂泱w系應從社會效益、經(jīng)濟效益兩個角度來設(shè)計指標。

　　首先，從社會效益角度設(shè)計指標。病人滿意度、病人投訴率、病人等候時間等，都是與社會效益直接相關(guān)的，各責任單元應在服務質(zhì)量上多下功夫，減少投訴，相應地才能增加指標權(quán)數(shù)。該部分指標分散在精神文明、科室管理塊中的感染管理、醫(yī)護質(zhì)量管理等考核塊，由分管科室或部門按實際考核結(jié)果計分，占整個權(quán)重值一半以上，充分體現(xiàn)對社會效益指標的傾斜性，采取的是定量指標與定性指標相結(jié)合的辦法。

　　其次，從經(jīng)濟效益角度設(shè)計指標。包括業(yè)務任務、綜合效益、消耗定額三個方面。

　　業(yè)務任務方面，可以設(shè)計門急診人次指標，按計劃數(shù)、上年同期完成數(shù)、本期實際完成數(shù)設(shè)置，手術(shù)臺次、檢查人次、實際占用床日比照設(shè)置，并確定相應的扣分或加分標準為：從給分為起平分，完成上年同期數(shù)或計劃數(shù)的不扣分，超過計劃數(shù)按每增加一個百分點給0.1～0.3分等，本項加分最多為2分，防止為超額完成數(shù)量而使醫(yī)護質(zhì)量下降；低于上年同期數(shù)的每降低一個百分點扣0.1～0.3分等，本項最多扣至0分，以便能夠調(diào)動落后科室的積極性。這項工作由財務部門進行計量，計分辦法對科室或部門公開，以加強科室或部門對財務部門的公正性監(jiān)督。

　　綜合效益方面，可以設(shè)計門診人次費用、勞動生產(chǎn)率、藥品比例、床日費用、設(shè)備產(chǎn)值率等指標，并按計劃數(shù)、上年同期完成數(shù)、本期實際完成數(shù)設(shè)置，并確定相應的扣分或加分標準。對于其中的門診人次費用、藥品比例、床日費用等反指標，以給分為起平分計算，實行超標準1％扣0.1～0.4分，扣完本項分值為止或扣分不封底，等于該計劃標準或上年同期完成數(shù)不扣分，低于該計劃標準或上年同期完成數(shù)的每降低1％加0.1～0.4分，最多加1.5～2分，這樣既可防止增加病人費用，也可防止影響病人治療效果；其他為正指標，扣分或加分標準參照業(yè)務任務的計分方法執(zhí)行。這項工作也由財務部門進行計量，計分辦法對科室或部門公開。

　　消耗定額主要針對成本單元設(shè)計。各成本單元的消耗定額，應做到參照上年同期、本年計劃進行制定，由物資管理部門提供各成本單元的消耗數(shù)據(jù)，并相應與各消耗定額比較，加分或扣分標準參照綜合效益中反指標的計分方法執(zhí)行。這項工作也由財務部門進行計量，計分辦法對科室或部門公開。

　　表內(nèi)的社會效益指標分布在精神文明、醫(yī)護質(zhì)量兩大項中，其指標權(quán)重在40分左右。業(yè)務任務指標均為定量正指標，其中醫(yī)技科室為檢查或治療人次，職能科室為消耗定額；可以通過指標計劃數(shù)與實際數(shù)的組合考核住院病人的情況，以提高床位周轉(zhuǎn)率、縮短病人的住院天數(shù)，達到減輕病人的住院費用負擔的目的；醫(yī)護質(zhì)量指標主要是結(jié)合衛(wèi)生部管理年活動目標設(shè)計，其中絕大部分有給定標準，需要通過發(fā)放問卷調(diào)查表、查房等直接面對病患家屬，現(xiàn)場收集第一手資料，后才能按要求計出合理的分數(shù)。藥品比例的權(quán)數(shù)只有3分，可以較為充分地抑制臨床、門診濫開藥物；床日費用、門診人次費用的權(quán)數(shù)也只有4分左右，這些反指標的運用可有效地抑制病人費用的增長，發(fā)揮指標的導向性作用。

　　（四）歸集收入

　　收入的歸集原則上應采用權(quán)責發(fā)生制，包括在院病人收入及出院病人收入，對實際所發(fā)生的醫(yī)療欠費從責任單元的相應總收入中全額扣減。并不是所有收入都納入績效核算體系中來。如血氧等只是保證購置成本的收回，各項檢查費、手術(shù)費等只能進人醫(yī)療技術(shù)科室中，兩個以上科室共享一項收入項目的應按一定比例進行合理分攤。責任單元對藥品不能計算收入，甚至在醫(yī)藥收入超過計劃比例還必須扣分懲罰。

　　（五）歸集支出

　　責任單元的支出歸集必須與收入相配比。配比原則是根據(jù)收入與支出的內(nèi)在聯(lián)系，要求將一定時期內(nèi)的收入與為取得收入所發(fā)生的支出在同一期間進行確認和計量。分為人員支出、消耗材料支出、水電氣、差旅、培訓等費用的支出、房屋折舊、設(shè)備折舊、管理費用的分攤等內(nèi)容。

　　（六）計算結(jié)余分配

　　責任單元的績效核算收入減去支出即為結(jié)余，這是責任單元的直接經(jīng)濟效益。結(jié)合根據(jù)醫(yī)院的總體目標所制定的結(jié)余分配率，可計算出所有責任單元的結(jié)余分配總額。

　　（七）分配績效工資

　　各責任單元的結(jié)余，結(jié)合各績效指標的得分進行綜合，就產(chǎn)生了各責任單元的績效工資總額。責任單元將績效工資總額在兼顧效率、公平、貢獻度等原則的情況下分配給責任單無內(nèi)員工。

　　醫(yī)院的績效核算體系，在指標設(shè)計時充分考慮了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益目標的實現(xiàn)，充分考慮了醫(yī)院、個人利益的兼顧，作為績效體系核算結(jié)果即績效工資的合理性能使醫(yī)院保持可持續(xù)、良性發(fā)展，充分激發(fā)員工的創(chuàng)造力。