如何選用適宜的醫(yī)院管理實踐過程評價工具

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　　國外歷來對醫(yī)院管理的評價十分重視，且開展較早，迄今已有90余年的歷史。20世紀60年代末美國的Avedis Donabedian將評價分解為基本結(jié)構(gòu)、實施過程、醫(yī)療效果3個部分，這一劃分對國際上醫(yī)院管理評價影響深遠。

　　我國蘇鴻啟提出的多因素模型綜合評價，其基礎(chǔ)也是將醫(yī)院管理活動全過程分為輸入、過程和輸出3個環(huán)節(jié)?？梢钥闯鰺o論中外學者，都十分重視醫(yī)院管理的實踐過程，因為結(jié)果是由過程決定的。另外，從改革的角度來看，如果不了解出問題的過程就無從下手改革。

　　顯然，過程評價對于改進醫(yī)院的管理實踐是必不可少的，這也恰好是我國當前最急缺的。然而，目前國內(nèi)外已有的醫(yī)院管理測評工具大多主要針對醫(yī)療效果和基本結(jié)構(gòu)給予評分，而針對實施過程的評價少之又少。隨著醫(yī)改成為中外醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的共同熱點，醫(yī)院管理過程評價方法和工具的開發(fā)已成為醫(yī)院管理領(lǐng)域的重要研究方向。

　　目前國際主流的醫(yī)院管理評價方法及其優(yōu)缺點

　　當今國際上主流的跨國醫(yī)療機構(gòu)評審體系主要有美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）及其國際部（JCI）開發(fā)的國際評審標準等，此外還有一些雖僅針對本國醫(yī)療機構(gòu)但又具有較大影響的醫(yī)療機構(gòu)評審體系，如德國醫(yī)療透明制度標準委員會（KTQ）的醫(yī)療管理質(zhì)量認證、日本的醫(yī)院機能評價等，這些體系部分指標多針對醫(yī)療質(zhì)量進行評價，涵括了醫(yī)院管理評價的內(nèi)容，其中涉及一些過程評價指標，但目前還沒有成熟應(yīng)用的醫(yī)院管理專門評價體系。

　　JCI、KTQ及日本醫(yī)院機能評價的評價指標體系見表1，由表1可見，各體系評價指標包含以患者為中心（評價指標涉及過程、結(jié)果指標）、質(zhì)量與安全（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、機構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營管理（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、領(lǐng)導(dǎo)（結(jié)構(gòu)、結(jié)果）、人員組織與發(fā)展（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、溝通與信息管理（結(jié)構(gòu)、結(jié)果）6個方面?？梢?，JCI、KTQ、日本醫(yī)院機能評價指標體系均包括了醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果評價指標，屬于綜合性較強的評價方法。

　　首先，在以患者為中心的內(nèi)容中，JCI國際評審標準一級指標給出了連續(xù)醫(yī)療護理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，涉及大量過程評價的典型標準，客觀全面地評價了醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性；而德國KTQ則以患者入院或門急診治療、轉(zhuǎn)診、臨終死亡全過程為依托，其二級指標按流程分配相關(guān)內(nèi)容，也涵括了大量過程評價的指標；日本的以患者為中心的過程評價也較多且離散分布。

　　第二，關(guān)于質(zhì)量與安全，3種評價方法的相關(guān)一級指標均涉及了質(zhì)量持續(xù)改進的內(nèi)容，過程評價占一定比例。

　　第三，機構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營管理、人員組織與發(fā)展的內(nèi)容，各個方法的一級指標不甚相同，但內(nèi)容大體相似，過程評價指標較少且散在分布。

　　可見，上述方法的過程評價指標在6方面內(nèi)容中分布不均，尤其領(lǐng)導(dǎo)以及溝通與信息管理的內(nèi)容中幾乎沒有過程評價指標，試圖通過領(lǐng)導(dǎo)職能設(shè)置、信息平臺建設(shè)等結(jié)構(gòu)以及績效評價來反映過程中的問題，故對評價結(jié)果的準確性造成一定影響。分析其原因，可能由于有關(guān)人員、領(lǐng)導(dǎo)、機構(gòu)設(shè)置、信息化等內(nèi)容，其結(jié)果評價如醫(yī)院相關(guān)委員會設(shè)置、科室及人員績效評分的信息更易獲得并測量，而其過程評價目前還未找到適宜有效的評價指標。

　　專門針對醫(yī)院管理過程的評價方法

　　2006年，倫敦政治經(jīng)濟學院（The London School of Economics andPolitical Science，LSE）、斯坦福大學和麥肯錫公司聯(lián)合開發(fā)了一種調(diào)查工具（簡稱LSE法），通過對管理進行打分的形式，定量測量私營企業(yè)的管理質(zhì)量并對不同機構(gòu)之間的管理實踐進行比較。

　　在此基礎(chǔ)上，開發(fā)者開始將這一工具適當調(diào)整并用于醫(yī)院管理的研究。最初在英國104家公立醫(yī)院、22家私立醫(yī)院展開調(diào)查，隨后又在7個國家1200家醫(yī)院使用該工具進行調(diào)查。截至現(xiàn)在，該法在歐美等國家應(yīng)用已日趨成熟，在我國還尚未應(yīng)用。LSE實現(xiàn)了醫(yī)院管理實踐的定量測量，其調(diào)查指標詳見表2。

　　由表2可以看出，倫敦政治經(jīng)濟學院的測量方法一改傳統(tǒng)的指標體系風格，從管理學四大管理內(nèi)容出發(fā)，全面評價了醫(yī)院管理的全過程，也涵蓋了上述綜合評價方法的6大塊內(nèi)容，且每一大塊內(nèi)容中均包含了大量過程評價的指標，如績效管理的持續(xù)改進、績效追蹤、醫(yī)院目標的層級落實情況等，是目前比較稀缺的一套專門針對醫(yī)院管理實踐過程的評價體系。

　　LSE的具體操作方法為研究者向每家受訪醫(yī)院邀請4個人接受訪談，包括心內(nèi)科的管理者和一名醫(yī)生以及骨科的管理者和一名醫(yī)生。訪談員按照上述指標體系并根據(jù)訪談結(jié)果對每個二級指標進行評分，調(diào)查問題的設(shè)立是來源于日常的管理實踐和實例，對于每一類的管理實踐，第一個問題總是比較寬泛，而接下來的問題則會比較具體化，用于對評分進行“微調(diào)”，分值范圍為1至5分，分值越高表示管理越好。圖1為兩家醫(yī)院評分比較雷達圖，中心點評分為0，軸端點評分為5，面積越大管理越好。從圖1可以清晰的比較出兩醫(yī)院管理水平在各方面的情況，如醫(yī)院1人才管理優(yōu)于醫(yī)院2，但運營管理明顯劣于醫(yī)院2，故有助于督促醫(yī)院重點針對薄弱環(huán)節(jié)進行改進。

　　LSE法的優(yōu)點在于其不局限于個案的評價和改進，更側(cè)重測量結(jié)果在不同醫(yī)院之間的可比性，一改以往現(xiàn)場觀察訪談的定性評價方法，有效避免了費事費力、高成本、測量標準參差不齊、醫(yī)院間公開性可比性較差、且不易于開展大規(guī)模的管理實踐測量評價的種種缺點。

　　為了對不同醫(yī)院的管理水平進行比較，LSE選取與醫(yī)院規(guī)模、投入、醫(yī)療定位等醫(yī)院自身環(huán)境因素無密切關(guān)聯(lián)的一類指標對醫(yī)院的管理實踐進行評價，包括醫(yī)院的運營、績效、目標及人才管理指標4種，保證了院間管理水平橫向比較結(jié)果的真實性和準確性。為減少偏倚，此項研究采用了電話訪談雙盲調(diào)查的方法，事先被訪者對于要進行管理質(zhì)量評分一事并不知情，訪談員對被訪醫(yī)院的績效情況亦不了解，這樣訪談員給出的管理實踐評分不受訪談員的事先印象或者被訪者對調(diào)查的感知的影響。另外，為了達到更好的調(diào)查效果，訪談采用開放式問題進行調(diào)查，以避免調(diào)查對象在面對封閉式問題時可能會傾向于選正向選項而引入的偏倚。

　　LSE方法自身也存在局限性，比如：需要熟悉醫(yī)院管理和定性訪談的專家才能實施，對資源有較高的要求，故其大規(guī)模應(yīng)用不適合中國目前國情。且LSE是定性定量方法的結(jié)合，所以定性訪談不能完全排除調(diào)查員的主觀偏倚，這就限制了其定量優(yōu)點的發(fā)揮。但其過程評價指標是該領(lǐng)域一大創(chuàng)新，對我國醫(yī)院評審標準的改良及過程化有很大借鑒意義。

　　建議

　　應(yīng)重視對醫(yī)院管理過程的測量和評價

　　目前，隨著科學技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾逐漸激化，看病難、看病貴的現(xiàn)狀愈演愈烈，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛大大增加。美國一項關(guān)于醫(yī)療糾紛的研究證明，80%的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故都是由于系統(tǒng)或者流程缺陷的原因引起的。而醫(yī)療活動是一系列檢查、診斷、治療、康復(fù)活動的集合，涉及到醫(yī)、護、技等多部門的相互配合，故有關(guān)系統(tǒng)和流程的問題需要通過醫(yī)院良好的多部門協(xié)調(diào)管理才能避免。

　　對我國做好醫(yī)院管理過程評價的啟示

　　由上文可知，理想的綜合評價指標至少包括以下幾方面內(nèi)容：以患者為中心、質(zhì)量與安全、機構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營管理（包括策略和規(guī)章）、領(lǐng)導(dǎo)、人員組織與發(fā)展、溝通與信息管理，且對每一塊內(nèi)容進行評價時要考慮到其結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。JCI、KTQ以及日本醫(yī)院機能評價體系等雖然內(nèi)容上涉及到了上述6大方面，但大多側(cè)重于結(jié)構(gòu)及結(jié)果的評價，涉及醫(yī)院科室個人績效的指標在體系中占很大權(quán)重，而對醫(yī)院管理過程評斷的有效指標幾乎沒有，且其多用于醫(yī)療質(zhì)量評審，并不完全是專門用于評價醫(yī)院管理實踐的工具，特別是不適于開展醫(yī)院間的定量評估和測量。

　　我國2005年在借鑒JCI 基礎(chǔ)上推出了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，2008年又對其進行了修訂。2011年我國頒布了新的三級綜合醫(yī)院評審標準，宣告第二輪的醫(yī)院等級評審啟動。與第一輪評審相比，第二輪評審更加注重醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進以及醫(yī)院的績效和服務(wù)質(zhì)量的改善，過程評價增強。但由于我國的評審體系也和JCI、KTQ一樣，本質(zhì)屬于綜合評審方法，故依舊是典型的結(jié)果評價體系，過程評價指標寥寥無幾，因此可能會對測量結(jié)果造成偏倚。故引進國外先進的過程評價指標來完善我國評審標準是矯正偏倚的最終途徑。

　　LSE是目前全世界唯一一種專門針對醫(yī)院管理過程進行評價的測量工具，正是我國目前稀缺的一種測量手段。它采用定量測評，通過評分的比較、排名可以更清晰地反映不同醫(yī)院的管理水平。但其局限性在于評價指標體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計更適用于當前英國、美國等醫(yī)院的運行模式，對我國醫(yī)院不完全適用。特別是目前我國在醫(yī)院管理評價領(lǐng)域的人力資源有限，更限制了該方法的應(yīng)用。我國應(yīng)從中取長補短，開發(fā)簡單、適宜、可信的本土化醫(yī)院管理實踐過程測量工具，促進醫(yī)院管理實踐研究，從而為我國當前的醫(yī)療改革提供強大的科學支撐。