規(guī)范化全面醫(yī)療質(zhì)量管理與電子病歷

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        醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院的核心工作，也是各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的主要工作，實(shí)際工作中迫切需要有工具軟件幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量。可控管理型全院電子病歷系統(tǒng)(controllable management system ofelectronic medical records)簡(jiǎn)稱電子病歷(electron．ic medical records，EMR)，可滿足各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理要求，幫助醫(yī)院全面、持續(xù)地提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少?gòu)V大醫(yī)院管理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。

電子病歷的智能化改造
        電子病歷系統(tǒng)包括日常醫(yī)療文書(shū)如門(急)診病歷部分、住院病歷部分包括病案首頁(yè)、人院記錄，病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、知情同意書(shū)、出院(死亡)記錄、電子處方、輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單，護(hù)理文書(shū)部分的體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄、一般(危重)護(hù)理記錄等，即把《醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范》的要求以軟件的形式加以實(shí)現(xiàn)，較好地解決了文書(shū)書(shū)寫規(guī)范性問(wèn)題，為全面的醫(yī)療質(zhì)量管理提供了數(shù)字基礎(chǔ)。同時(shí)實(shí)現(xiàn)了以下基本質(zhì)控功能：
◆ 時(shí)限監(jiān)控功能¨ ：如入院記錄在人院24小時(shí)完成、首次病程記錄入院8小時(shí)完成等這些《規(guī)范》中規(guī)定的時(shí)限要求，時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目會(huì)隨著醫(yī)囑執(zhí)行的進(jìn)程相應(yīng)的動(dòng)態(tài)產(chǎn)生(如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、搶救、出院與死亡等)
◆ 必須書(shū)寫項(xiàng)目監(jiān)控功能：根據(jù)醫(yī)囑觸發(fā)產(chǎn)生的一些項(xiàng)目，如“腰穿” 等，將產(chǎn)生相應(yīng)的“操作病程記錄”、會(huì)診將產(chǎn)生“會(huì)診記錄”等，這些項(xiàng)目沒(méi)有時(shí)限上的要求，但是有項(xiàng)目上必須存在的要求
◆ 書(shū)寫頻次的監(jiān)控功能：根據(jù)患者病情變化，如“病危”、“病重”、“病情穩(wěn)定”、“慢性病情”等，將產(chǎn)生不同書(shū)寫頻次要求。還要一些《規(guī)范》中規(guī)定的如：上級(jí)醫(yī)師查房、階段小結(jié)等，都有書(shū)寫頻次上的要求
◆ 初級(jí)內(nèi)容邏輯檢查的監(jiān)控功能：如性別(男性不能有月經(jīng)史)及其他有規(guī)律的檢查(如小孩不能有婚育史等)
◆ 修改痕跡保留：上級(jí)醫(yī)師能夠修改下級(jí)醫(yī)

師記錄，修改后留有痕跡
◆ 手動(dòng)環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查評(píng)分
◆ 自動(dòng)評(píng)分與質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析等。
      在此基礎(chǔ)上，我們對(duì)電子病歷實(shí)行智能化改造，以“醫(yī)療質(zhì)量” 管理為核心，以強(qiáng)大的臨床醫(yī)療規(guī)則知識(shí)庫(kù)為后盾，以完善的“醫(yī)療事務(wù)” 為主線，通過(guò)必要的計(jì)算機(jī)技術(shù)手段和醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則，以“醫(yī)療規(guī)則” 為主要手段， “事前” 引導(dǎo)、規(guī)范，在環(huán)節(jié)上進(jìn)行監(jiān)控和糾正偏離醫(yī)療規(guī)則行為；以“評(píng)價(jià)” 為“事后” 輔助手段，從而有效保證醫(yī)療質(zhì)量管理。通過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)一檢查一改進(jìn)” 不斷循環(huán)“智能” 完善和補(bǔ)充“醫(yī)療規(guī)則”，從而形成一套醫(yī)療質(zhì)量智能管理體系。有效的“醫(yī)療規(guī)則” 應(yīng)用提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)，對(duì)偏離“醫(yī)療規(guī)則” 的實(shí)現(xiàn)自動(dòng)報(bào)警。實(shí)現(xiàn)了包含“事先” 一“環(huán)節(jié)” 一“事后” 的數(shù)字化的全程質(zhì)控管理體系。

規(guī)范化的全面醫(yī)療質(zhì)量管理
全面的醫(yī)療質(zhì)量管理
全面醫(yī)療質(zhì)量管理是由全體人員參加，以數(shù)理
統(tǒng)計(jì)與經(jīng)濟(jì)科學(xué)方法為基本手段，對(duì)質(zhì)量形成的全
過(guò)程和各因素實(shí)施質(zhì)量控制的系統(tǒng)性管理，體現(xiàn)了
質(zhì)量管理的系統(tǒng)性與科學(xué)性。是醫(yī)療質(zhì)量管理的一
種理想狀態(tài)。
規(guī)范化的全面醫(yī)療質(zhì)量管理
規(guī)范化的全面質(zhì)量管理是指事前對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)
行規(guī)范，然后對(duì)規(guī)范的醫(yī)療行為的全過(guò)程及各因素
進(jìn)行系統(tǒng)性管理，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，事后進(jìn)行
全面評(píng)價(jià)、反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
規(guī)范化的全面醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵是建立數(shù)據(jù)
模型及醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則模型，通過(guò)規(guī)范化完成診
斷字典、手術(shù)字典、醫(yī)囑字典、鑒別診斷知識(shí)庫(kù)、
診療計(jì)劃知識(shí)庫(kù)、癥狀庫(kù)、體征庫(kù)等基本術(shù)語(yǔ)在管
理領(lǐng)域應(yīng)用的數(shù)據(jù)模型，對(duì)醫(yī)療事務(wù)進(jìn)行規(guī)范化管
理。醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則模型是系統(tǒng)運(yùn)行的“核心”，
是驅(qū)動(dòng)智能化管理的原動(dòng)力，模型采用面向事務(wù)和
面向?qū)ο蠓椒?，?yīng)用抽象模型定義規(guī)則的“觸發(fā)條
件” 一“規(guī)則處理(規(guī)則自學(xué)習(xí)定義)” 一“相關(guān)
事件觸發(fā)”流程，按照面向?qū)ο蟮睦^承性，給予在
各個(gè)業(yè)務(wù)規(guī)則的具體實(shí)現(xiàn)，形成一個(gè)可操作、可配
置的醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則模型池。
事先對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行規(guī)范，包括三個(gè)規(guī)范：制
度規(guī)范、病歷規(guī)范、診治規(guī)范。
◆ 制度的規(guī)范
首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例
討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分
級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、病歷
書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血
審核制度等核心制度規(guī)范了接診、查房、討論、會(huì)
診、手術(shù)、輸血、病歷書(shū)寫等日常臨床工作。根據(jù)
制度的內(nèi)涵，建立管理制度數(shù)據(jù)庫(kù)，將其要求體現(xiàn)
在智能化的電子病歷之中，不符合制度要求的醫(yī)療
事件不能啟動(dòng)，從開(kāi)始杜絕不規(guī)范的醫(yī)療行為發(fā)
生。例如，低年資醫(yī)師不能做高水平手術(shù)，在電子
手術(shù)申請(qǐng)單中，申請(qǐng)高水平手術(shù)簽寫不上低年資醫(yī)
師的名字；未完成輸血前檢查，醫(yī)囑中不能生成輸
血醫(yī)囑。
◆ 電子病歷必點(diǎn)擊項(xiàng)目的建立
任何疾病都有引起的病因或誘因、臨床癥狀及
體征、鑒別診斷的癥狀體征，這些是病歷書(shū)寫的要
點(diǎn)，我們?cè)陔娮硬v的模板上把這些內(nèi)容設(shè)成必點(diǎn)
擊項(xiàng)目，書(shū)寫醫(yī)師只有點(diǎn)擊了這些項(xiàng)目，病歷才能
完成，從而保證了病歷的基本質(zhì)量。
◆ 臨床路徑的應(yīng)用
        每一種疾病的檢查、治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等項(xiàng)目我們組織專家做了規(guī)范，建立了疾病的規(guī)范檢查、治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等字典，只要建立了診斷，計(jì)算機(jī)可以自動(dòng)生成檢查、治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)項(xiàng)目，臨床醫(yī)師結(jié)合病人的實(shí)際情況規(guī)范的進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等，這樣保證了高水平的醫(yī)療質(zhì)量。
事前對(duì)核心制度、病歷、診治、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等進(jìn)行規(guī)范，保證了醫(yī)療行為有一良好開(kāi)端。在運(yùn)行環(huán)節(jié)中密切進(jìn)行監(jiān)控，三級(jí)組織監(jiān)控兩個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容、一個(gè)結(jié)果。
◆ 監(jiān)控人員
        規(guī)范后的醫(yī)療行為運(yùn)行過(guò)程中，從一開(kāi)始就給予密切的監(jiān)控。醫(yī)療組、科室、醫(yī)院三級(jí)組織監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括核心制度的運(yùn)行、病歷的規(guī)范書(shū)寫、規(guī)范檢查、規(guī)范治療等各個(gè)方面。重點(diǎn)是科室監(jiān)控。

        每一科室都設(shè)有副高以上、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)療質(zhì)量檢查員，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任人，醫(yī)院對(duì)科室監(jiān)控的病歷、制度運(yùn)行、診治等方面進(jìn)行抽查、評(píng)價(jià)、反饋，從而對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)。
◆ 監(jiān)控內(nèi)容
時(shí)限性內(nèi)容及時(shí)完成：包括病歷的及時(shí)書(shū)寫、檢查的及時(shí)完成、及時(shí)手術(shù)、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)討論等；規(guī)范性內(nèi)容監(jiān)控：包括病歷書(shū)寫是否規(guī)范、檢查是否合理、討論是否符合要求、會(huì)診是否規(guī)范等。
◆ 監(jiān)控方法
分為自動(dòng)監(jiān)控、人工監(jiān)控。自動(dòng)監(jiān)控由計(jì)算機(jī)根據(jù)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)完成；人工監(jiān)控， 由某一專家根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控。自動(dòng)監(jiān)控、人工監(jiān)控可同時(shí)進(jìn)行，相互補(bǔ)充，出來(lái)一個(gè)結(jié)果。
◆ 監(jiān)控結(jié)果的處理
監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室、責(zé)任組、責(zé)任人，責(zé)任人根據(jù)要求認(rèn)真地進(jìn)行整改，做到醫(yī)療事件及時(shí)完成，內(nèi)容規(guī)范。
◆ 終末質(zhì)控
病人出院時(shí)，對(duì)該病人的醫(yī)療行為全面進(jìn)行質(zhì)控，監(jiān)控人員、監(jiān)控內(nèi)容、監(jiān)控方法與環(huán)節(jié)監(jiān)控相同，但對(duì)檢控結(jié)果進(jìn)行記錄、評(píng)價(jià)，達(dá)不到醫(yī)院要求進(jìn)行質(zhì)控，每周對(duì)監(jiān)控內(nèi)容進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的結(jié)果反饋到科室、責(zé)任組、責(zé)任人；每月以科室為單位公布一次檢查結(jié)果；每年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行一次總評(píng)價(jià)。
結(jié)束語(yǔ)
        電子病歷的應(yīng)用提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率，優(yōu)化了醫(yī)院工作流程，減少了差錯(cuò)發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高；強(qiáng)化了病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制，有利于各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)；使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督，實(shí)時(shí)監(jiān)控的事中監(jiān)督更加有利于保證病歷質(zhì)量；通過(guò)電子病歷實(shí)現(xiàn)三級(jí)監(jiān)控，病歷質(zhì)量的考評(píng)從病人人院就納入動(dòng)態(tài)管理，為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫的動(dòng)態(tài)管理找到了有效的辦法，促使病歷書(shū)寫規(guī)范與各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度真正落實(shí)，達(dá)到了規(guī)范管理提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)
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