電子病歷在檔案管理中存在的問(wèn)題與制度建設(shè)研究

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       電子病歷(Electronic medical records，EMR)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式[1]。隨著醫(yī)院管理信息化的發(fā)展，電子病歷不僅是簡(jiǎn)單的紙質(zhì)病歷的電子化，而是一種依托于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的患者治療信息數(shù)據(jù)的傳遞和管理體系[2]。根據(jù)Medical Records Institute的分類方法，電子病歷的發(fā)展可分為五個(gè)階段(見(jiàn)表1)。就目前電子病歷的發(fā)展和應(yīng)用而言，電子病歷尚不能完全取代紙質(zhì)病歷的存在，一般采用紙質(zhì)病歷和電子化病歷并存的辦法實(shí)現(xiàn)病案管理。因此，電子病歷檔案管理的制度建設(shè)要針對(duì)當(dāng)前問(wèn)題和特點(diǎn)，也需要順應(yīng)電子病歷的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展趨勢(shì)。

 1當(dāng)前電子病歷檔案管理中存在的問(wèn)題

1．1紙質(zhì)病歷與電子病歷的同步歸檔問(wèn)題

從目前醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展水平來(lái)看，電子病歷在

存檔和利用上無(wú)法取代紙質(zhì)病歷的作用，尤其是專門(mén)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院申請(qǐng)作為證據(jù)使用時(shí)，如作為保險(xiǎn)合同的理賠證據(jù)，公安機(jī)關(guān)案件辦理采集證據(jù)等。但是， 由于目前紙質(zhì)病歷和電子病歷在管理上的“雙軌制” ，電子病歷通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部信息管理平臺(tái)上運(yùn)轉(zhuǎn)，紙質(zhì)病歷使用傳統(tǒng)的人工回收方式。在檔案管理中，尚不能實(shí)現(xiàn)兩者的同步歸檔。

1．2電子病歷的終末質(zhì)量管理問(wèn)題

       電子病歷為醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷上提供了便利條件，但由于個(gè)別醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)缺乏嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和細(xì)致審核的工作作風(fēng)，同病人或同病種的病歷書(shū)寫(xiě)中大量復(fù)制，從而造成種種錯(cuò)誤：同病種病史千篇一律，缺乏病例個(gè)體特征；同一病人在不同時(shí)間及不同級(jí)別醫(yī)師的病情記錄里出現(xiàn)相同的字段，缺乏個(gè)人的主觀意見(jiàn)[3]。

1．3信息安全與數(shù)據(jù)備份問(wèn)題

       歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，這就對(duì)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全和信息安全提出了新的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全的同時(shí)，必須建立數(shù)據(jù)備份機(jī)制和電子病歷系統(tǒng)的升級(jí)機(jī)制。

1．4文字、圖像等非文字資料和紙質(zhì)文書(shū)數(shù)據(jù)化的問(wèn)題

       在當(dāng)前電子病歷和紙質(zhì)病歷同時(shí)使用的情況下，兩者的一致性和完整性是醫(yī)院在檔案管理中易被忽視的部分。對(duì)診療過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料，如影像信息、錄像和手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等需要患者或家屬簽署意見(jiàn)的紙質(zhì)文書(shū)的數(shù)據(jù)化和同步保存是管理中的薄弱環(huán)節(jié)。

2 電子病歷檔案規(guī)范化管理與相關(guān)制度建設(shè)

2．1病歷同步歸檔制度

        規(guī)范醫(yī)院的紙質(zhì)病歷回收，完善病案管理制度和回收制度，保證紙質(zhì)病歷與電子病歷按時(shí)歸檔。一般情況下，凡出院病案，應(yīng)于病人出院后三日內(nèi)全部回收病案室。為落實(shí)出院病案三日回收制度，病案室應(yīng)派管理人員每周定期到病區(qū)收集紙質(zhì)出院病歷，與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病歷交接，詳細(xì)檢查核對(duì)交接病歷的電子版是否均通過(guò)醫(yī)院信息平臺(tái)提交。管理人員每月末統(tǒng)計(jì)科室病案回收率，并與病區(qū)工作考核和績(jī)效工資掛鉤，督促病區(qū)與病案管理人員完成紙質(zhì)病歷和電子病歷的同步歸檔工作。

2．2電子病歷的終末質(zhì)量控制制度

        為了提高終末病歷質(zhì)量，杜絕電子病歷實(shí)施過(guò)程中容易出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，質(zhì)控部門(mén)應(yīng)建立病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分制度。終末病歷必須由質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和衛(wèi)生法規(guī)進(jìn)行全面質(zhì)檢，根據(jù)病歷評(píng)分制度對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)者進(jìn)行評(píng)分，并將扣分情況與績(jī)效工資掛鉤。對(duì)電子病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)不良復(fù)制情況，除按標(biāo)準(zhǔn)扣分以外，還要及時(shí)與科室和書(shū)寫(xiě)醫(yī)生反饋，責(zé)令醫(yī)生學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，檢查并端正電子病歷書(shū)寫(xiě)態(tài)度。

2.3信息安全制度

       為有效管理歸檔后的電子病歷，解決歸檔電子病歷的安全問(wèn)題，醫(yī)院病案管理部門(mén)必須建立完備的數(shù)據(jù)備份機(jī)制和安全機(jī)制。我國(guó)正積極建設(shè)和完善電子病歷檔案安全認(rèn)證體系，對(duì)醫(yī)院電子病歷檔案形成、保管和利用過(guò)程進(jìn)行保護(hù)，通過(guò)運(yùn)用先進(jìn)的軟件技術(shù)和完善管理制度確保電子病歷檔案的真實(shí)、可靠、完整。建立電子病歷系統(tǒng)的升級(jí)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)和升級(jí)，保證系統(tǒng)長(zhǎng)期穩(wěn)定的運(yùn)轉(zhuǎn)。除此之外，還應(yīng)建立災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)，以備在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)受到嚴(yán)重的損害后，能夠做完整的數(shù)據(jù)恢復(fù)。

2.4非文字資料和紙質(zhì)文書(shū)數(shù)據(jù)化制度

       電子病歷正在經(jīng)歷紙質(zhì)病歷與電子病歷并存的發(fā)展過(guò)程，保證電子病歷和紙質(zhì)病歷的一致性，有利于保持電子病歷數(shù)據(jù)的完整性和未來(lái)電子病歷的檔案管理工作?；颊咴\療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應(yīng)納入電子病歷保存，確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整[4]。對(duì)目前還不能電子化或必須留存紙質(zhì)文書(shū)的醫(yī)療信息資料(如植入材料條形碼，手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等需要患者或家屬簽署意見(jiàn)的醫(yī)療資料等)應(yīng)當(dāng)采取措施(如掃描、照像)使之信息數(shù)據(jù)化后納入電子病歷保存[1]。建立非文字資料和紙質(zhì)文書(shū)的數(shù)據(jù)化制度，安排檔案管理專門(mén)人員及時(shí)、完整收錄非文字資料和紙質(zhì)文書(shū)數(shù)據(jù)化資料。

                                                【參考文獻(xiàn)】

 【1】衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《電子病歷基本規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)》意見(jiàn)的函[s]．衛(wèi)醫(yī)政療便函[2009]230號(hào)，2009—9—27．

 【2】John S Luo．Electronic Medical Records[J]．Primary Psychiatry， 2006；(13)：20—23．

【3】鄧群娣，何秋苑，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)和打印病歷存在問(wèn)題的管理對(duì)策[J]．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，9：12—13． 【4】潘麗君，趙潔．淺談電子病歷檔案管理[J]．檔案與建設(shè)，2009,6:54,62，

                                                                                                                                       收稿日期：2010—3—26