臨床路徑在電子病歷系統(tǒng)中的實現(xiàn)

申請免費試用、咨詢電話：400-8352-114

1 臨床路徑概述
       臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。相對于指南，其內(nèi)容更簡潔、易讀，適于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、治療的結(jié)果和時間性。
     臨床路徑是由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的診斷和手術(shù)做出最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蚝蜁r間性的照護計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照護品質(zhì)。傳統(tǒng)路徑下，不同地區(qū)、醫(yī)院，不同的治療組或醫(yī)師個人，針對某一疾病可能采用不同的治療方案。采用臨床路徑后，可避免傳統(tǒng)路徑下同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或不同醫(yī)師個人之間出現(xiàn)不同的治療方案，避免其隨意性，也提高了對費用、預(yù)后等的可評估性。
    臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對某個可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項臨床癥狀的特殊文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標(biāo)；隹化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

2 臨床路徑目的
       臨床路徑是醫(yī)院改革中直接針對醫(yī)療活動和醫(yī)療服務(wù)的， 是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力舉措，有利于樹立行業(yè)新風(fēng)，改善醫(yī)患關(guān)系，進一步促進醫(yī)療管理的專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化。實施臨床路徑管理后， 患者可通過了解住院中的治療計劃，對自身疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，提高自身管理意識，使治療效果更好：也可監(jiān)督治療過程中不合理的診療行為，對費用進行預(yù)測。
3 我國臨床路徑實施現(xiàn)狀
     2OO9年3月，衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了8個病種的臨床路徑(征求意見稿)，并下發(fā)到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局征求意見，開始臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)制定工作。通過初期的征求意見后，又于2009年12月發(fā)布了22個專業(yè)1 1 2個病種的臨床路徑規(guī)范，并指定1 2個省(直轄市)的50家醫(yī)院進行試點。臨床路徑試點工作爭取利用2年左右的時間，通過在醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作，探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)。
4 臨床路徑試點
      根據(jù)國家衛(wèi)生部要求和指導(dǎo)意見，福建省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于開展臨床路徑管理試點的通知》，要求全省三級醫(yī)院從201 O年6月開始啟動臨床路徑管理試點，并鼓勵有條件的二級醫(yī)院積極開展試點。試點醫(yī)院可在2009年衛(wèi)生部印發(fā)的1 1 2個病種臨床路徑中選擇若干病種開展試點工作，其中，三級綜合性醫(yī)院每家至少選擇5個專業(yè)0個病種實施臨床路徑管理；三級?？漆t(yī)院至少選擇1—2個專業(yè)3—4個病種開展試點?；诖?，廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心根據(jù)醫(yī)院實際情況，選擇了“老年性白內(nèi)障”作為臨床路徑試點。老年性白內(nèi)障是國家1 12個標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑之一，在我院具有一定的代表性，醫(yī)務(wù)部、護理部等相關(guān)部門根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)制定了相應(yīng)的老年性白內(nèi)障臨床路徑，并在電子病歷系統(tǒng)中試點使用。
4．1基于電子病歷的臨床路徑實現(xiàn)我院目前已實施了電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療文書完全電子化、結(jié)構(gòu)化管理，并采用電子化醫(yī)囑錄入，為臨床路徑試點打下堅實基礎(chǔ)。國家標(biāo)；隹臨床路徑表單以時間為橫軸，分為主要診療工作、重點醫(yī)囑和主要護理工作幾部分。我們在電子病歷系統(tǒng)中對臨床路徑表單進行了結(jié)構(gòu)化配置，圖1、2是國家標(biāo)準(zhǔn)

臨床路徑表單和電子病歷臨床路徑配置的對比。電子病歷系統(tǒng)需要配置詳細(xì)的臨床路徑規(guī)則，定義相關(guān)的路徑操作規(guī)
范，并和醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進行接口定義，電子病歷中配置的臨床路徑模塊包括以下幾個。
4．1．1電子醫(yī)囑路徑按照國家標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑設(shè)置醫(yī)囑模板，依時間定義每目的醫(yī)囑項目，提示醫(yī)生按照路徑下達醫(yī)囑。
4．1．2電子病歷路徑按照臨床路徑規(guī)范提示醫(yī)生按時完成相關(guān)醫(yī)療文書，如首次病程記錄、住院病歷、手術(shù)同意書等。
4．1．3護理路徑按照臨床路徑要求按時完成護理評估、健康教育以及各種心理輔導(dǎo)等護理工作。

4．1．4患者知情文書制定臨床路徑患者知情同意書，使患者對自身的診療過程(臨床路徑)有初步了解，并配合醫(yī)院試點工作。
4．2臨床路徑的進入與退出國家臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的進入和退出具有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，對于老年性自內(nèi)障臨床路徑而言，必須
是第一診斷為老年性白內(nèi)障(ICD10：H25．901)，進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)(IOL)(ICD一9一
CM一3：13．41+13 71)的病人才能使用該臨床路徑。在臨床路徑執(zhí)行過程中，如出現(xiàn)大的偏差或其他異常，可根
據(jù)實際情況退出臨床路徑，但要詳細(xì)記錄路徑退出原因。圖3是在病人進入臨床路徑時醫(yī)生確認(rèn)界面。

4．3基于臨床路徑的醫(yī)囑管理醫(yī)生在下達電子醫(yī)囑時， 電子病歷系統(tǒng)根據(jù)臨床路徑規(guī)范提醒醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)下達醫(yī)囑。臨床路徑的醫(yī)囑項目根據(jù)醫(yī)院實際情況，進一步指定明確的用藥、檢查檢驗等，并按照臨床路徑時間制定醫(yī)囑模板。圖4是醫(yī)生對下達醫(yī)囑時的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑模板。

4．4臨床路徑的跟蹤登記每天由護士根據(jù)當(dāng)日實際診療和護理情況，對病人臨床路徑執(zhí)行情況進行登記，發(fā)現(xiàn)變異及時記錄詳細(xì)情況，供后續(xù)分析改進。圖5是每日臨床路徑的跟蹤登記界面。

4．5臨床路徑變異分析統(tǒng)計分析臨床路徑的變異信息，通過討論分析，再次修訂臨床路徑規(guī)范，使臨床路徑方案更加符合醫(yī)院臨床需要。
5 結(jié)論
       通過老年性白內(nèi)障臨床路徑標(biāo)；隹試點，進一步規(guī)范了醫(yī)院的臨床診療工作，提高了病人滿意度，更加有效
地控制了老年性白內(nèi)障的治療費用。采用完善的電子病歷系統(tǒng)是試點臨床路徑的基礎(chǔ)，為臨床路徑的使用效果后續(xù)統(tǒng)計和分析提供技術(shù)保障。
參考文獻
【1】胡彬，鄭西川．臨床路徑系統(tǒng)的研究與設(shè)計明．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，5(4)：12—15．
【2】李勁松，胡臻，虞海燕，等．臨床路徑的本體建模與電子化研究【J】．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，5(4)：5-8．
【3】王冬，朱士俊，王巖，等．臨床路徑管理方法的建立Ⅱ】．中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(10)．
                                                                                                                                    【收稿日期：2010-08-25】