支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)開發(fā)設計

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1 引言
      隨著我國醫(yī)療保障制度的完善，醫(yī)療費用支出日益高漲的問題凸顯，診斷相關組和臨床路徑的研究已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生健康領域的關注點。其基本思想是依據(jù)患者的診斷結(jié)果和嚴重度確定患者的診療方案、住院天數(shù)和醫(yī)療費用。臨床路徑的概念于1996年引進我國，部分醫(yī)院正在使用，已經(jīng)體現(xiàn)出了提高醫(yī)療護理的質(zhì)量和效率、保證醫(yī)療安全、控
制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用等作用¨]。自2009年7月6日衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《關于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知》以來，衛(wèi)生部共發(fā)布了42個病種的臨床路徑，并且提出三甲醫(yī)院要實現(xiàn)依照診斷相關組制定醫(yī)療費用標準，這充分說明了衛(wèi)生部已將臨床路徑作為醫(yī)療機構(gòu)管理的一種方法和措施，因此臨床路徑的實施已經(jīng)成為醫(yī)療管理的必然趨勢。
2 臨床路徑研究現(xiàn)狀及其與電子病歷系統(tǒng)的結(jié)合
2．1 臨床路徑起源與發(fā)展
       20世紀80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用效率，以法律的形式實行了以耶魯大學研究者提出的診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGs—PPS)，即每一種DRGs的患者接受醫(yī)療服務后均按同一費用標準支付。這明顯增加了醫(yī)院經(jīng)濟風險，醫(yī)院為了正常運作，避免虧損，必須考慮每項醫(yī)療服的成本，每種治療方案對患者恢復健康的實際效益，探索和研究低于DRGs—PPS費用標準的服務方法和模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療成本的有效控制。后來將這種既能節(jié)約資源，又能達到病種質(zhì)量管理的診療標準化模式稱為“臨床路徑”。它是由多專業(yè)人員合作的，通過合理規(guī)范化診療方案來提高醫(yī)療效率和品質(zhì)、控制醫(yī)療費用和促進醫(yī)療質(zhì)量改進的醫(yī)療護理標準服務計劃。經(jīng)歷了20多年的臨床實踐，臨床路徑已經(jīng)發(fā)展成為多部門合作，涵蓋患者住院的全部醫(yī)療需求 J。目前美國60％ 左右的醫(yī)院采用臨床路徑管理模式，2O世紀90年代以來，臨床路徑相繼被英國、澳大利亞、日本和新加坡等國家采納。國外現(xiàn)有的臨床路徑研究主要集中在作用、工程管理技術應用和信息
技術支持3方面。

2．2 電子病歷設計與實施結(jié)合臨床路徑的必要性

       隨著國內(nèi)公立醫(yī)院的改革，大批醫(yī)院推進臨床路徑試點，已體現(xiàn)出一些提高醫(yī)療管理質(zhì)量的優(yōu)點。然而目前臨床路徑的實施主要是對病情進行簡單的標記，以紙質(zhì)表格實現(xiàn)，所包含的信息量少，難以結(jié)合臨床檢驗檢查的信息；難以對數(shù)據(jù)進行后期分析用于臨床路徑的評價與改進；手工書寫增加了醫(yī)護人員的工作量；同時給“三級檢診” 的落實帶來了一定的困難 j。因此，實現(xiàn)電子化的臨床路徑成為研究重點，而電子病歷的開發(fā)應用為臨床路徑的電子化提供了良好的數(shù)據(jù)和結(jié)構(gòu)基礎，臨床路徑的執(zhí)行與醫(yī)院各系統(tǒng)之間均有數(shù)據(jù)交換，電子病歷系統(tǒng)為其創(chuàng)建了良好的信息平臺，這就必然要求未來的電子病歷設計和實施是結(jié)合臨床路徑的。研究電子病歷與臨床路徑之間的結(jié)合實現(xiàn)以患者為中心的管理思路和具體措施，成為電子病歷開發(fā)者的挑戰(zhàn)。
2．3 支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢
    (1)為臨床路徑的建立和改進提供歷史數(shù)據(jù)：在臨床路徑建立之初，可通過電子病歷系統(tǒng)對于要建立路徑的該病種進行檢索，得到其一般用藥、檢驗檢查、治療方案、醫(yī)囑、護理記錄等數(shù)據(jù)，并可計算出平均住院日期和平均治療費用。建立臨床路徑后，可通過對該路徑的病歷數(shù)據(jù)分析提出更優(yōu)的路徑改進方案。(2)有利于臨床路徑信息標準化：
電子病歷以病歷書寫規(guī)范制作模板，醫(yī)療知識庫包含臨床常用的標準和術語，包括HL7，ICD，SNOMED等，為I臨床路徑提供信息標準化的基礎，提高了路徑的通用性。(3)提供醫(yī)護信息集成平臺：電子病歷集成了醫(yī)院就診流程，與LIS，PACS，HIS等都有接口，為臨床路徑的實施搭建了醫(yī)療護理信息平臺，臨床路徑只與電子病歷系統(tǒng)有接口。(4)形成信息反饋：電子病歷在前臺接受信息，臨床路徑在后臺實時監(jiān)控，不影響醫(yī)護人員工作的同時提高了診療質(zhì)量，出現(xiàn)異常能及時給出警告。

3 支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)解決方案

3．1 支持臨床路徑的電子病歷流程整合

     臨床路徑是通過醫(yī)護工作的信息流反映業(yè)務流，從而管理和控制業(yè)務流，所以臨床路徑的執(zhí)行需要從醫(yī)院的各個信息系統(tǒng)中采集臨床路徑管理所需的數(shù)據(jù)，以時間軸上發(fā)生的事件或任務的方式再現(xiàn)業(yè)務流及其執(zhí)行信息，并根據(jù)設定的標準給出下一個時間的任務提示，反饋控制業(yè)務流程。因此，臨床路徑的實施必然要求流程的重組，考慮臨床路
徑后的電子病歷系統(tǒng)流程，見圖1。

患者人院先通過掛號在患者信息數(shù)據(jù)庫中創(chuàng)建或添加記錄，分診是將患者信息從數(shù)據(jù)庫中調(diào)出進人醫(yī)生就診的隊列，患者進入?？漆t(yī)生診治后，包括主訴、現(xiàn)病史等，醫(yī)生還需要做一些一般檢查幫助了解病情，若一般的檢查不能做出診斷，則需要通過實驗室檢查檢驗來輔助診斷。醫(yī)生對患者的病情做出明確的診斷后需要首先判斷是否是臨床路徑管理的病種，若是則進入臨床路徑流程進行診治，若不是則需要判斷是否需要住院治療，不需要住院治療的直接開具處方，患者付費取藥后進行病歷歸
檔，需要住院的開具住院單，進人一般住院流程，并進行病歷歸檔。

3．2 患者在電子病歷系統(tǒng)中進入臨床路徑后的流程
      臨床路徑就是組織內(nèi)的一群成員，根據(jù)循證醫(yī)學的理論對某特定病種或手術，制定出標準的診療模式，診斷為該病種或手術的患者從人院到出院均按照這個模式進行診治 ?；颊叱鲈汉螅t(yī)護人員對患者的臨床信息進行變異分析，診療結(jié)果評價，從而來優(yōu)化臨床路徑，避免類似情況發(fā)生在下一位患者身上，這樣來控制醫(yī)療成本和診療質(zhì)量 J。因此分析得出患者在電子病歷系統(tǒng)中進入臨床路徑后流程如下：(1)根據(jù)患者的癥狀、檢查檢驗結(jié)果和臨床路徑標準的對比分析進行臨床路徑準人評估。(2)患者進入指定的臨床路徑后，根據(jù)臨床路徑表及患者的病情制定診療計劃和護理計劃，并將診療護理計劃和患者及家屬的工作一并列入患者版臨床路徑告知單中。(3)醫(yī)生和護士分別執(zhí)行診療、護理計劃，并做好詳細記錄，患者查詢診療安排，反饋就診信息。(4)醫(yī)護人員對臨床路徑診療護理過程中出現(xiàn)的變異進行分析，修改診療護理計劃或退出路徑。(5)患者結(jié)束此次臨床路徑診治后，醫(yī)護人員對診療結(jié)果和變異進行分析評價。
3．2 電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化
3．2．1 對電子病歷數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)化與標準化的必要性     支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)要求實現(xiàn)以患者為中心的信息集成和存儲管理，這樣才能解決手工方式存在的問題，要實現(xiàn)智能化的信息集成和存儲，電子病歷對患者信息內(nèi)容的描述必須是結(jié)構(gòu)化的。一份病歷就是針對某一個人的一份完整的典型的文檔，對文檔內(nèi)容結(jié)構(gòu)化描述的程度也就決定了日后能夠進行處理的程度，因此數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化臨床路徑建立之初的數(shù)據(jù)分析和執(zhí)行后的變異分析尤為重要。此外，臨床路徑是一個醫(yī)護工作信息流的管理，需要醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員等多角色的配合，同時需要和醫(yī)院各個信息系統(tǒng)之間進行數(shù)據(jù)交換，這就要求支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)是標準化的。因此，本文設計的支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)結(jié)合了常用的臨床標準和術語，如數(shù)據(jù)依
據(jù)藥品和診療項目編碼，ICDIO，SNOMED等，數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化方案也是基于醫(yī)療國際化標準組織的HL7 CDA提出的。
3．2．2 建立病歷數(shù)據(jù)的多級結(jié)構(gòu) 根據(jù)HL7 CDA第3個層次來實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化粒度的細化和紙質(zhì)病歷的SOAP (Subjective data，Objective data，Assessment，Plan)描述方式，對當前HIS系統(tǒng)的改進引入基本數(shù)據(jù)、組合數(shù)據(jù)、組件和模板來對病歷數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)化的分割和組合，建立起一個多級的靈活多維信息結(jié)構(gòu)。具體定義如下：基本元素是病歷信息中不可分割的單元，如白細胞、紅細胞等；組合數(shù)據(jù)是臨床中經(jīng)常使用的具有特定業(yè)務含義的基本數(shù)據(jù)集合，如某個診斷結(jié)果片段、某項檢查片段等；組件是組合多個基本數(shù)據(jù)和組合數(shù)據(jù)形成的具有業(yè)務含義的臨床數(shù)據(jù)，用于存儲患者常規(guī)信息、體檢信息、入院診斷、臨床變異等信息；模板是由醫(yī)療單位的業(yè)務人員事先建立好的不同科室患者的病歷樣式以及已經(jīng)確定臨床路徑的病種的臨床病歷樣式。對于組件來說，各個科室的醫(yī)生可以選擇相應的模版以填寫病歷信息，動態(tài)地實現(xiàn)各個組件組合；尤其是在臨床路徑模板的建立時使用組件組合的方式大大減少了編輯臨床路徑病歷模板的復雜度，因為一類病種的臨床路徑就要設計一類模板，臨床路徑發(fā)生變化時，模板也要隨之改變。這樣一套基于XML的病歷數(shù)據(jù)存儲模式體系是完全面向業(yè)務人員設計的，醫(yī)生能夠動態(tài)地定義語義明確的病歷模版并可以自行調(diào)整。
3．2．3 病歷數(shù)據(jù)分解細化規(guī)則 鑒于上述病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化思想，依據(jù)CDA XML模式的層次結(jié)構(gòu)以及病歷數(shù)據(jù)的更新頻率，將一個患者的完整病歷信息分解為基本信息、現(xiàn)診療過程、既往史(包括過去史、個人史和家族史)、過往病歷4個部分，除了基本信息相對獨立外，其他3項又可以進一步細化，具體的模式設計分解細化規(guī)則如下：將病歷文檔作為根節(jié)點，包含所有的病歷信息，即由它決定病歷的模板；將病歷文檔進行細化，分成各個組件，每個組件代表一個獨立的項目，如患者基本信息、現(xiàn)診療過程、既往史、過往病歷等；將組件進一步細化成更小的部分成為組合數(shù)據(jù)，它們之間可以相互組合形成更大的組件，如主訴、現(xiàn)病史、各項檢查項目等；將組合數(shù)據(jù)元素進一步細化成最小
的單元，成為基本數(shù)據(jù)，它是不可再分割的數(shù)據(jù)單元，也就是病歷信息樹的葉節(jié)點，如患者姓名、現(xiàn)病史的起病時間等。
3．3 混合關系數(shù)據(jù)庫和XML的數(shù)據(jù)存儲模式
3．3．1 兩種數(shù)據(jù)存儲模式及其應用 電子病歷數(shù)據(jù)的存儲方式將直接關系到電子病歷處理的效率和復雜度，而電子病歷數(shù)據(jù)的復雜性和可擴展性使得原有的存儲方式都有所欠缺 。為了提高系統(tǒng)的效率，降低數(shù)據(jù)冗余，本文采用混合關系數(shù)據(jù)表和XML的數(shù)據(jù)存儲模型來實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的存?。阂环矫鎸τ诓v中數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化程度比較高，結(jié)構(gòu)不太復
雜而且相對固定的部分采用關系數(shù)據(jù)表的形式存儲，因為關系數(shù)據(jù)的設計比較簡單，處理業(yè)務數(shù)據(jù)的速度相對比較快，可以支持快速的查詢檢索以及同其他數(shù)據(jù)表的連接操作；另一方面對于病歷數(shù)據(jù)中非結(jié)構(gòu)化程度比較高，數(shù)據(jù)比較復雜而且結(jié)構(gòu)經(jīng)常變動的部分，采用XML的半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲模式，以解決使用關系數(shù)據(jù)庫存儲的表關系復雜、詢嵌套、稀疏數(shù)據(jù)等問題，同時也便于實現(xiàn)病歷系統(tǒng)查詢功能的跨平臺和不同醫(yī)療系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換¨]。兩種描述時存在并保持相對獨立，按照用途不同相互配合使用。依據(jù)臨床數(shù)據(jù)實踐，患者的基本信息相對來說變化較小，而且數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化程度比較高，而且涉及到病歷系統(tǒng)的各個部分，對于這些需要經(jīng)常與其他系統(tǒng)交互的信息采用關系數(shù)據(jù)表的形式存儲，以提高系統(tǒng)的效率。對于像過去史、個人史和家族史這部分變化不大、結(jié)構(gòu)化程度比較高的數(shù)據(jù)，由于
個人情況的不同，需要存儲的數(shù)據(jù)也會有所不同，采用關系數(shù)據(jù)表會加大病歷數(shù)據(jù)之間交互的復雜性，同時也會增加系統(tǒng)的冗余和存儲空間，故而把它們集中起來使用既往史這個組件采用XML模式的形式存取。
3．3．2 臨床路徑數(shù)據(jù)的XML模式相對來說患者的每一次診治過程是變化最大的，同時也是最重要的，因此系統(tǒng)主要是針對患者每次的診治過程做獨立的XML模式存儲。例如門診患者就醫(yī)的過程一般為掛號、分診、就診、一般檢查、實驗室檢查、檢查結(jié)果反饋、診斷、開具處方等，根據(jù)病歷規(guī)范手冊這些過程對于單個患者來講有些是可有可無的，這樣就需要醫(yī)生動態(tài)地調(diào)整該XML模式以適應需求。類似的，患者的每一次臨床路徑診治過程變化也很大，雖然每一個病種的臨床路徑表都相同，但即使是相同病種的臨床路徑針對不同的患者所形成的診療護理計劃也不盡相同， 因此每一位患者進入某病種臨床路徑后就要設計一個特定的XML模式。并且在患者按照臨床路徑就診的過程中也會出現(xiàn)各種變異，從而引起診療計劃的改變，這就需要該XML模式是可以動態(tài)靈活調(diào)整的。臨床路徑部分的XML存儲，見圖2。

4 支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)開發(fā)
4．1 系統(tǒng)框架
     臨床路徑的實施需要一個以患者信息為中心的集合醫(yī)院各個系統(tǒng)的管理平臺。目前研究的智能化的電子病歷恰好提供了這一平臺，臨床路徑與電子病歷及醫(yī)院其它系統(tǒng)之間的關系，見圖3。將臨床路徑嵌入電子病歷系統(tǒng)中，實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)共享，使用同一個軟件界面，臨床路徑是電子病歷系統(tǒng)中一些組件的重新整合。電子病歷將所有臨床診療信息匯總，通過臨床路徑將信息整合起來，便于診療過程的控制和病歷的收集分析。

4．2 系統(tǒng)功能介紹(臨床路徑部分)
4．2．1 登錄系統(tǒng)根據(jù)角色進行模塊設計，不同的角色有各自不同的模塊操作權限，登錄系統(tǒng)時根據(jù)個人的用戶名和密碼進入對應的功能模塊。
4．2．2 臨床路徑管理 此模塊可以進行臨床路徑的添加、刪除和修改，見圖4。

      添加一個臨床路徑的操作過程為：首先輸入新的臨床路徑編號和名稱，點擊添加，即生成該路徑；然后進行路徑的任務設置，對每項任務分別設置其編號、描述、執(zhí)行角色、人物所在的臨床路徑天數(shù)、最早開始時間、最晚結(jié)束時間；最后設置任務項目的順序，通過設置每項任務的前序任務要求， 自動生成該臨床路徑的任務順序表。臨床路徑的刪除和修改操作類似，刪除需要先輸入路徑編號或者路徑名稱，直接點擊刪除即可；修改先輸入路徑編號或路徑名稱，點擊修改，方可進行路徑的任務或任務順序的修改。
4．2．3 醫(yī)生及護士界面 醫(yī)生可通過病人列表獲取病人信息，在選定患者的臨床路徑后根據(jù)I臨床路徑標準和患者情況設置醫(yī)生版臨床路徑表。開始臨床路徑后，可根據(jù)設定的臨床路徑表獲取每日任務信息，根據(jù)任務信息執(zhí)行診療工作，詳細記錄執(zhí)行情況。系統(tǒng)提前1小時給出任務提示以及對逾期未執(zhí)行或未執(zhí)行完畢的任務發(fā)出警告，同時詳細記錄臨床路徑中的變異。及時分析變異，確定是否退出路徑。護士的操作和醫(yī)生類似，本文不做重復介紹。
4．2．4 患者信息查詢 患者登錄界面后可進行個人信息、臨床路徑患者告知單以及臨床路徑任務執(zhí)行情況的查詢。點擊個人信息，即可查看患者的個人基本信息以及過往病歷，見圖5。

      點擊臨床路徑告知單，可查看臨床路徑每日的診療護理安排，以及患者及其家屬的每日工作，便于患者了解整個診治過程以及需要做的配合工作。點擊臨床路徑執(zhí)行情況，可以查看每項診療護理工作的執(zhí)行情況，便于患者及時了解診治進程，進行意見反饋。
5 結(jié)語
    本文通過對臨床路徑和電子病歷的分析，提出將臨床路徑結(jié)合進電子病歷系統(tǒng)，并進行了原型系統(tǒng)的設計和實現(xiàn)。以急性單純性闌尾炎臨床路徑為 例進行了系統(tǒng)的測試，系統(tǒng)的功能已基本實現(xiàn)。該系統(tǒng)為臨床路徑的實施提供了信息技術的支持，能與其他系統(tǒng)進行無縫連接，實現(xiàn)了完整的病歷信息的存儲，且用戶能方便快捷地查詢病歷信息，尤其
是患者及其家屬能實時地了解治療進展，做好治療準備，且對診療活動進行監(jiān)督。更為重要的是實現(xiàn)了臨床路徑實施過程的詳細記錄和有效管理，例如臨床路徑中診療活動有嚴格的時間限定(開始和結(jié)束時間)，且活動之間有嚴格的執(zhí)行順序關系，該系統(tǒng)通過路徑設置設定每項診療活動的實施時間和內(nèi)容。在具體患者進入臨床路徑流程后，系統(tǒng)自動
生成每日診療任務，醫(yī)護人員按照任務表單進行診療活動，且需要的各種表單都可在每日診療任務界面上的鏈接打開，可以有效地提高醫(yī)護人員的工作效率，臨床路徑的執(zhí)行過程也得到科學的控制。

        隨著對醫(yī)療業(yè)務研究的深入，以及臨床路徑在我國的發(fā)展，必然會對系統(tǒng)有更高的要求。今后將進一步研究如何利用信息技術在臨床路徑任務執(zhí)行過程中實現(xiàn)實時監(jiān)督任務執(zhí)行狀態(tài)、控制任務執(zhí)行順序，以及對電子病歷系統(tǒng)中存儲的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行挖掘，發(fā)現(xiàn)臨床知識和規(guī)則，為構(gòu)建臨床知識庫提供支持。
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