現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀與問題

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　?。ㄒ唬┕芾砘靖拍?

　　管理有四方面內(nèi)涵：

　　第一，管理是人類組織活動(dòng)的一個(gè)基本手段。

　　第二，先有組織，后有管理。

　　第三，計(jì)劃、組織、決策、人員配置、指導(dǎo)、控制、溝通、創(chuàng)新是管理的基本職能。西安市北方醫(yī)院眼科李建波

　　第四，有效地利用人、財(cái)、物、時(shí)間、方法、信息等基本要素，使組織內(nèi)部運(yùn)作實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，以實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)既定目標(biāo)的過程是管理的目的。

　　（二）管理研究代表人物

　　泰勒（ Frederick W.Taylor , 1856-1915 ），科學(xué)管理之父，代表作《科學(xué)管理原理》（ Scientific Management , 1911 ）。闡述了科學(xué)管理方法的基本原理：科學(xué)管理代替經(jīng)驗(yàn)管理，提高生產(chǎn)效率；協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)內(nèi)部門間、人員間的行動(dòng)，而不是無秩序的個(gè)人行動(dòng)；追求企業(yè)產(chǎn)量最大化；追求員工潛能發(fā)揮最大化；追求個(gè)人和公司獲益最大化。

　　多納比第安（ Avedis Donabedian , 1919-2000 ），醫(yī)療質(zhì)量管理理論奠基人，醫(yī)療質(zhì)量管理之父，研究核心問題是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。主要貢獻(xiàn)《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)測(cè)》，被評(píng)為醫(yī)療質(zhì)量研究領(lǐng)域的“圣經(jīng)”.構(gòu)筑了醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)的理論框架，首次將“醫(yī)療成本，病人獲益和提供服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)”統(tǒng)籌考慮，即醫(yī)療質(zhì)量“統(tǒng)一模型”和醫(yī)療質(zhì)量“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論。

　　二、現(xiàn)代醫(yī)院管理體系

　?。ㄒ唬┽t(yī)院基本構(gòu)架

　　醫(yī)院的基本構(gòu)架包括臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室、行政管理科室、黨團(tuán)（我國特有）、工會(huì)。

　　（二）基本組成要素

　　現(xiàn)代醫(yī)院管理體系基本組成要素包括以下內(nèi)容：

　　人員--參與工作的成員，包括管理的主體和客體；

　　資產(chǎn)-- 組織開展活動(dòng)所需要的建筑、設(shè)備、材料等；

　　部門--組織分工關(guān)系和管理的方式；

　　信息--組織開展活動(dòng)必須的依據(jù)；

　　目標(biāo)或目的--組織活動(dòng)的主要?jiǎng)訖C(jī)與目標(biāo)。

　?。ㄈ┽t(yī)院管理特征

　　現(xiàn)代醫(yī)院管理有以下四個(gè)特征：

　　1 .具有一般組織管理特點(diǎn)

　　醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的組織，針對(duì)明確目標(biāo)所進(jìn)行一系列協(xié)作活動(dòng)，運(yùn)營、管理受外界環(huán)境制約。

　　2 .醫(yī)院是當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)的主要提供形式

　　3 .服務(wù)對(duì)象（患方）對(duì)安全、質(zhì)量、隱私、倫理高期望前所未有

　　4 .管理復(fù)雜性高于其他類別的組織

　　管理復(fù)雜性表現(xiàn)在：第一，專業(yè)分工細(xì)化和人際關(guān)系極為復(fù)雜；醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、醫(yī)技等關(guān)系復(fù)雜；人員組成為技術(shù)和知識(shí)最密集群體；管理程序、技能、方法復(fù)雜多樣，協(xié)調(diào)成本高；質(zhì)量保證靠醫(yī)生自律和制度強(qiáng)制性雙重管理；具有經(jīng)濟(jì)實(shí)體特點(diǎn)。

　　三、醫(yī)療相關(guān)概念

　　（一）醫(yī)療質(zhì)量

　　1 .狹義的醫(yī)療質(zhì)量

　　狹義醫(yī)療質(zhì)量是指一個(gè)具體病例的醫(yī)療質(zhì)量，包括四個(gè)含義：第一，診斷是否正確、全面、及時(shí)；第二，治療是否有效、及時(shí)、徹底；第三，療程是長是短；第四，有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。

　　2 .廣義的醫(yī)療質(zhì)量

　　廣義的醫(yī)療質(zhì)量，也被稱為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容；醫(yī)療服務(wù)工作效率；醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性；醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入-產(chǎn)出關(guān)系），醫(yī)療費(fèi)用是否合理；強(qiáng)調(diào)滿意度，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能。

　　（二）醫(yī)療安全

　　1 .安全：通常是指沒有意外損害。

　　2 .醫(yī)療安全

　　一般是指患者在醫(yī)院的診療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)過失、醫(yī)療設(shè)備問題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。

　　其含義包括兩個(gè)方面：

　　第一，病人在診療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)、組織器官功能障礙或死亡；

　　第二，病人在診療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療質(zhì)量管理體系不健全、管理過失或醫(yī)療行為過失給病人造成允許范圍以外的生理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，屬于不安全。

　　四、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理定位

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理正確定位包括以下幾個(gè)方面：

　　1 .把醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的核心部分

　　2 .醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的迫切感

　　對(duì)質(zhì)量-數(shù)量-效益關(guān)系的真正認(rèn)識(shí)；對(duì)質(zhì)量改進(jìn)人力和財(cái)力的投入決心；對(duì)質(zhì)量管理在整體管理中的地位和作用的認(rèn)識(shí)。

　　3 .保證學(xué)科定位、硬件發(fā)展和人才培養(yǎng)配套

　　4 .構(gòu)筑科學(xué)、有效的質(zhì)量監(jiān)控體系，理順醫(yī)院管理人員崗位層級(jí)關(guān)系，提高執(zhí)行力

　　5 . 構(gòu)建全員醫(yī)療質(zhì)量和安全文化和核心價(jià)值觀（規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、獎(jiǎng)懲措施共識(shí)）

　?。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀與問題

　　1 . “以物為本”的政績觀與質(zhì)量管理持續(xù)性矛盾

　　重視硬件規(guī)模的擴(kuò)張，忽略質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)；形式主義、運(yùn)動(dòng)式管理的浮躁作風(fēng)；缺乏建設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理體系長效機(jī)制的戰(zhàn)略思維和動(dòng)力。

　　2 . 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建設(shè)投入不足

　　缺少專業(yè)性人員和權(quán)威的協(xié)調(diào)部門；缺乏連續(xù)積累與持續(xù)改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；缺少長期固定的質(zhì)控人員。

　　3 .醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展不能滿足整個(gè)社會(huì)需求

　　公立大型醫(yī)院醫(yī)療資源供不應(yīng)求，醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)負(fù)荷過重，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，缺乏足夠的溝通時(shí)間（醫(yī)-醫(yī)，醫(yī)-護(hù)，醫(yī)-患）；

　　對(duì)不斷出臺(tái)的法律法規(guī)的知曉、解讀不夠。包括對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》解讀不夠；運(yùn)用法律法規(guī)應(yīng)對(duì)醫(yī)療事故能力低，把醫(yī)療事故鑒定會(huì)當(dāng)成學(xué)術(shù)研討會(huì)。

　　4 .醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平不平衡，無法保證醫(yī)療質(zhì)量

　　5 .醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵擴(kuò)大而人力資源儲(chǔ)備相對(duì)滯后

　　醫(yī)院增加而人員技術(shù)能力培訓(xùn)和管理滯后；醫(yī)院規(guī)模增加而管理可及性難保證；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加而人員數(shù)量相對(duì)不足。

　　6 .趨利行為，過度服務(wù)

　　醫(yī)療耗材的暴利、儀器設(shè)備高額回報(bào)而產(chǎn)生的巨大經(jīng)濟(jì)利益誘惑，弱化了醫(yī)務(wù)人員對(duì)診治技術(shù)的追求。

　　（三）醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展變化

　　1 .高度發(fā)達(dá)的資本主義經(jīng)濟(jì)、外科技術(shù)和其他相關(guān)醫(yī)療技術(shù)改變了現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)模式

　　醫(yī)院經(jīng)濟(jì)規(guī)模使單純的以慈善為目的、僅收治和集中因戰(zhàn)爭(zhēng)致殘、傳染病病人的“避難所” “收容所”成為有嚴(yán)格組織體系、明確活動(dòng)目標(biāo)和等級(jí)嚴(yán)格的管理機(jī)構(gòu)。

　　為提高工作效率，醫(yī)生從單獨(dú)處理信息、取得患者信任、獲得基本服務(wù)費(fèi)用，維持生活到進(jìn)入醫(yī)院集中看病人

　　2 .專業(yè)設(shè)置的精細(xì)化變化改變了醫(yī)療服務(wù)模式

　　實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展要求專業(yè)分科，同時(shí)又需要多個(gè)專業(yè)信息的整合。

　　疾病診治和外科手術(shù)需要多個(gè)醫(yī)生多個(gè)專業(yè)協(xié)作，需要看護(hù)和其他處理，如：影像、檢驗(yàn)、麻醉、監(jiān)護(hù)多個(gè)學(xué)科協(xié)作。

　　醫(yī)院從靠醫(yī)生自律和宗教本身為主管理，到對(duì)醫(yī)生診療行為標(biāo)準(zhǔn)化，診療依據(jù)科學(xué)化、規(guī)范化，醫(yī)療服務(wù)間的銜接點(diǎn)等流程的干預(yù)。

　　3 .患者權(quán)利和求醫(yī)期望值變化推進(jìn)了技術(shù)發(fā)展

　　患者權(quán)利和求醫(yī)期望值變化包括對(duì)就醫(yī)環(huán)境、隱私權(quán)、生活質(zhì)量；醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)院的法律責(zé)任和醫(yī)院責(zé)任的界定；相關(guān)法律法規(guī)對(duì)責(zé)任事故執(zhí)法力度；學(xué)科交叉性疾病診治活動(dòng)之間的協(xié)調(diào)；急救醫(yī)學(xué)、臨床遺傳學(xué)老年醫(yī)學(xué)等；高新科技手段將不斷用于臨床；精密、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、高效、快速等診療儀器應(yīng)用。

　　五、 Donabedian 醫(yī)療質(zhì)量管理理論體系

　　（一） Donabedian 醫(yī)療質(zhì)量管理組成

　　醫(yī)療質(zhì)量是確定某個(gè)指定服務(wù)項(xiàng)目的特征，是對(duì)該服務(wù)項(xiàng)目的一種評(píng)判。主要由兩部分組成：技術(shù)性管理和人際關(guān)系管理。

　　1 .技術(shù)管理 （ 醫(yī)學(xué)科學(xué)性管理 ）

　　技術(shù)管理是指利用醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)以及其他健康科學(xué)，對(duì)具體病人的健康問題進(jìn)行診治管理。

　　2 .人際管理 （ 醫(yī)療藝術(shù)性管理 ）

　　人際管理是指對(duì)醫(yī)患之間社會(huì)和心理相互關(guān)系進(jìn)行的管理

　　3 .環(huán)境管理

　　環(huán)境管理是指對(duì)病人診療環(huán)境的管理，包括等候室、檢查室、床單、內(nèi)窺鏡、病床、電話、餐飲等，是否安全、方便、舒適性。

　　（二） Donabedian 醫(yī)療質(zhì)量管理觀點(diǎn)

　　1 .醫(yī)療質(zhì)量管理核心

　　Donabedian 醫(yī)療質(zhì)量管理核心是健康獲益與損失之差。底線是不造成任何損害（醫(yī)療安全）；多數(shù)：取得一些有益的結(jié)果；理想：任何情況下使病人獲得最大可能的收益。

　　2 .服務(wù)數(shù)量的必要性與適當(dāng)性決定質(zhì)量的優(yōu)劣

　　人員數(shù)量和設(shè)備配置不足或提供過度服務(wù)均導(dǎo)致資源利用和醫(yī)療成本的不合理，服務(wù)質(zhì)量是有害且低劣的。

　?。ㄈ?Donabedian 三維理論評(píng)價(jià)體系

　　“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的經(jīng)典理論框架，是制定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則的基礎(chǔ)。

　　1 .過程質(zhì)量

　　評(píng)估范圍：各種硬件設(shè)備、物資及人力資源、診療技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、全員質(zhì)量安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃等

　　考核指標(biāo)：人員和床位之比、員工和病人之比、儀器設(shè)備投入情況，醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)比例等

　　2 .過程質(zhì)量

　　現(xiàn)代管理關(guān)注的重點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)對(duì)問題早發(fā)現(xiàn)、早控制、少損失，爭(zhēng)取最好的結(jié)果質(zhì)量。

　　評(píng)估范圍：診治服務(wù)的充分性，診療常規(guī)的依從性，服務(wù)過程合理規(guī)劃，服務(wù)流程、臨床路徑的制定和實(shí)施

　　考核指標(biāo)：“三基三嚴(yán)”、臨床操作、病人等候時(shí)間、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理、呼吸機(jī)和器械設(shè)備相關(guān)性感染、圍手術(shù)期管理等

　　3 .結(jié)果質(zhì)量

　　結(jié)果質(zhì)量是最常用的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法；質(zhì)量評(píng)價(jià)中應(yīng)用最多。

　　評(píng)價(jià)范圍：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)最終目標(biāo)的結(jié)果

　　考核指標(biāo)：并發(fā)癥、感染率；死亡率（麻醉、新生兒、孕產(chǎn)婦）；病人滿意度。

　　六、未來質(zhì)量管理面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

　?。ㄒ唬┕舱吆头杀ＷC體系逐步完善

　　1 .技術(shù)準(zhǔn)入管理體系

　　2 .醫(yī)療付費(fèi)方式的變化

　　3 .相關(guān)法律法規(guī)對(duì)責(zé)任事故執(zhí)法力度增加

　?。ǘ┽t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供求變化

　　1 .公立、民營、合資、股份等多種醫(yī)療服務(wù)模式共存

　　2 .注重“硬件設(shè)施-管理效應(yīng)-社會(huì)效益”統(tǒng)一協(xié)調(diào)發(fā)展

　?。ㄈ┽t(yī)療監(jiān)管體系逐步形成

　　1 .衛(wèi)生部成立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司

　　2 .行業(yè)協(xié)會(huì)加快管理標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化進(jìn)程，準(zhǔn)入、上崗要求、評(píng)審、管辦分離等

　?。ㄋ模┽t(yī)院管理體制和治理結(jié)構(gòu)

　　1 .國有醫(yī)院所有權(quán)、產(chǎn)權(quán)界定與改革，國有醫(yī)院占我國縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) 96.12 %.

　　2 .人力資源管理及技術(shù)人員的激勵(lì)機(jī)制

　　（五）醫(yī)院高層管理人員素質(zhì)和能力評(píng)價(jià)

　　1 .專家型與職業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)

　　2 .醫(yī)院慣性運(yùn)轉(zhuǎn)制約新管理理念引入

　?。耙圆∪藶橹行摹?從服務(wù)理念逐步轉(zhuǎn)到實(shí)踐

　　1 .學(xué)科重組滿足病人需求，如急救醫(yī)學(xué)、臨床遺傳學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等。

　　2 .病人感受和社會(huì)評(píng)價(jià)反饋，就醫(yī)環(huán)境、隱私權(quán)、生活質(zhì)量。

　　3 .“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化連貫性醫(yī)療服務(wù)

　?。ㄆ撸┽t(yī)療服務(wù)內(nèi)涵不斷擴(kuò)展

　　1 .醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大；

　　2 .人口數(shù)量和老齡化增加；

　　3 .疾病和死亡譜的變化，新發(fā)、少見病增加；

　　4 .高效率的高新技術(shù)手段增加服務(wù)的不確定因素。