我院監(jiān)控電子病歷質量的實效與經驗

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       我院為了全面貫徹“以病人為中心、以質量為原則、以滿意為標準”之質量方針，強調醫(yī)療質量與安全，嚴把病案質量關。近年來，在“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)基礎上，對電子病歷進行實時監(jiān)控，形成了一些比較實用的做法，產生了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

 1 資料與方法

1．1 資料來源擷取2008年至2009年電子病歷的檢查數(shù)據(jù)，并按年份分組。

1．2 電子病歷質量之檢查方法由兩位高職稱醫(yī)師組成專家組檢查實時運行的電子病歷，參照《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》[1] 、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及南京軍區(qū)醫(yī)院績效考評文件中的病案質量評分標準。要求病歷書寫符合客觀、真實、準確、及時、完整及規(guī)范的基本要求。以人審為主，輔以黑馬校對2004版機審。每月至少檢查2次全院的電子病歷，隨機抽查與重點檢查相結合。

1．3 電子病歷質量之評判標準采取單項否決與計分法進行綜合評判。每份電子病歷若發(fā)現(xiàn)1處被單項否決項目或問題計分超過10分者即判為“問題病歷”。問題病歷發(fā)生率=問題病歷數(shù)／檢查病歷總數(shù)。

1．3．1 病歷單項否決項目首程不及時、使用不規(guī)范模版、三時不規(guī)范(入院時間、采史時間、記錄時間未按規(guī)范填寫)、個人史或過去史矛盾(簡稱病史矛盾)、搞錯體征(生命體征參數(shù)不吻合、創(chuàng)傷部位錯誤或遺漏重要體征)等。

1．3．2 病歷問題計分標準如出現(xiàn)格式問題或標點符號、錯別字差錯者有1處扣0．1分；病程記錄不及時者扣0．2分，并按每超過7天扣0．2分起累計扣分；危重患者記錄不及時者扣0．5分，并按每天 0．5分累計；連續(xù)3次拷貝同樣內容者扣1分；診斷不明或病情發(fā)生突變未討論者扣2分；主要參數(shù)抄錄不全或用藥少記錄每處扣2分等。

1．4 統(tǒng)計學處理采用SPSS12．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，兩組電子病歷計數(shù)資料采用x 檢驗，兩組電子病歷問題積分采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗，P<0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

 2 結果

        2008年問題病歷發(fā)生率為8．38％(427／5094)， 2009年為6．11％(358／5860)，兩組比較有統(tǒng)計學意義(x =21．167，P<0．O1)；問題病歷發(fā)生率在10％以上的科室，2oo8年有4個，2009年下降至2個； 2008年單項問題病歷的發(fā)生率為52．46％(224／ 427)，2009年為33．24％(119／358)，兩組比較有統(tǒng)計學意義(x =29．236，P<0．O1)。2008年電子病歷問題計分值為(16．20±3．O1)分，2009年為 (14．07±2．05)分，兩組比較有統(tǒng)計學意義(Z= 2．960，P<0．01)。

3 討論

       經過強化管理，我院2009年電子病歷的質量進一步得到改善，基本上做到了規(guī)范化，格式整齊，字型統(tǒng)一，要素齊全；記錄較為完整，分析討論漸趨活躍，總體質量明顯提高。

3．1 領導重視，措施得力，是病歷質量改善的重要前提醫(yī)院常委十分重視病歷質量問題，結合每年的安全整頓月活動，開展形式多樣的宣傳活動。聘請醫(yī)療事故鑒定專家宣講外院或同行的經驗教訓，警醒了廣大醫(yī)務人員；醫(yī)務處直接到科室組織參與討論糾紛病例，激發(fā)起廣大醫(yī)務人員提高醫(yī)療安全的責任心，質量觀念逐漸深入人心。另外，醫(yī)院常委正著手培育醫(yī)院的軟實力[2]，其中包括“病歷文化”。提出了三個要求：一是要求“把寫病歷當作論文來寫”；二是要求“把出院小結當作廣告來對待”；三是要求收治人數(shù)偏少的科室病歷要出精品，收治多的科室要保質保量。每周的院周會和每月的院首長查房內容之一均有電子病歷質量內容。由于醫(yī)院領導的高度重視，保證了質控專家的權威性，保障了相關的規(guī)章制度不再流于形式[3]，也促使醫(yī)院的 “三寶” 之一一病歷文化能就地生根，開花結果[4.5]。

3．2 逐步施壓，常抓不懈，是改善病歷質量的重要途徑醫(yī)院先從培訓做起，舉辦多期專題學習班，溫習病歷書寫規(guī)范，講解病歷中常見的問題及解決辦法，大大減少了共性缺陷，基本解決了病歷版面的格式問題。為了盡快解決“常見問題、習慣問題”，消除積弊，接著狠抓“單項否決”，并制訂了“單項否決標準”，此“院標”較績效考評標準更為嚴格。重點檢查易錯問題，采取了抽查與復查相結合、隨機抽查與重點檢查相結合的辦法；盯住低年資醫(yī)師、盯住屢犯不改的醫(yī)師；盯住節(jié)前節(jié)后；盯住危重患者、盯住大手術患者；盯住長程病歷；采取了查幫結合、查診結合、隨機帶教之辦法，由“錯”及人，由人及組，由組及科，直到糾正缺陷、完善病案為止，使得病歷文本質量得到了顯著改善，內涵質量也穩(wěn)步提高。

3．3 從嚴檢查，績效掛鉤，是病歷質量改善的重要措施為了糾正電子病歷存在的“常見的質量缺陷”[6]，質控部門從嚴檢查，從嚴評判，檢查結果與考評績效掛鉤，除了經濟處罰外，還要在院周會通報檢查結果，在每年舉辦的病歷質量展覽會上進行展示。醫(yī)院規(guī)定：凡是年終電子病歷質量排名前列者能得到單項獎，反之則不得參與評選優(yōu)秀個人與科室。在全院醫(yī)務人員的積極參與下，在質控部門的嚴格監(jiān)控之下，電子病歷質量得到了顯著提高，逐漸引上了格式化、規(guī)范化之良性軌道，成效頗為顯著。病歷質量僅僅是醫(yī)療質量的一個組成部分，涉及到醫(yī)學人才及管理等方面的問題[7-9]，即便反復修改提示，有些病歷仍然存在若干細節(jié)問題，從而影響了病歷的整體質量。今后要以2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為標準，嚴格監(jiān)控，常抓不懈，不斷探索，不斷努力，爭取在環(huán)節(jié)質量方面更上一個臺階。

【參考文獻】
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[8] 趙伯誠，劉蘊泉，唐星明．創(chuàng)新型醫(yī)院管理人才的評估與選拔[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，20o6，13(4)：344-346．
[9] 裴學榮．加強醫(yī)療質量建設的做法與實踐[J]．東南國防醫(yī)藥，2009，11(5)：461462．
                                                                                                                                            (收稿日期：2OlO -2 -1)
                                                                                                                                           (本文編輯：孫軍紅)