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系統(tǒng)安全中的人失誤
系統(tǒng)安全中的人失誤
作為系統(tǒng)安全應用對象的導彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是一些由機械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng),當把系統(tǒng)安全推廣到核電站等包括人在內的系統(tǒng)時,就又遇到了人的因素問題。人作為一種系統(tǒng)元素,發(fā)揮功能時會發(fā)生失誤(Error)。與以往工業(yè)安全的術語“人的不安全行為”不同,系統(tǒng)安全中采用術語“人失誤”(Human Error)。
里格比(Rigby)認為,人失誤是人的行為的結果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之,人失誤是指人在生產操作過程中實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差,其結果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。
人失誤產生的原因包括兩方面:一是由于工作條件設計不當,即可接受的限度不合理引起人失誤;二是由于人員的不恰當行為造成人失誤。除了生產操作過程中的人失誤之外,還要考慮設計失誤、制造失誤、維修失誤以及運輸保管失誤等,因而較以往工業(yè)安全中的“不安全行為”,人失誤對人的因素涉及的內容更廣泛、更深入。
20世紀70年代末的美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌,特別是20世紀80年代印度的博帕爾農藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復雜系統(tǒng)的意外事故給人類帶來了慘重的災難。對這些事故的調查表明,人失誤,特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍首。因而,當今世界范圍內系統(tǒng)安全理論研究的一個重大課題,就是關于人失誤的研究。
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